377: האם ניתוחים קיסריים משפיעים על האבולוציה האנושית?

 377: האם ניתוחים קיסריים משפיעים על האבולוציה האנושית?

שימו על עצמכם חלוק ירוק וכובע רשת - אנחנו נכנסים לחדר הניתוחים! הניתוח הקיסרי הוא אחד ההליכים הרפואיים העתיקים ביותר - כה עתיק, למעשה, עד שהוא מופיע לראשונה במיתולוגיות היווניות והפרסיות, עוד בטרם המצאת הכתב. אבל לא רבים יודעים שעד לפני שנים לא רבות יחסית, הניתוח הקיסרי היה למעשה גזר דין מוות לאישה היולדת...
כיצד הפך הניתוח הקיסרי לבטוח ונפוץ - ומהן ההשלכות ארוכות הטווח של ההתערבות הבוטה הזו ברבייה האנושית?...
האזנה נעימה :-)
רן

הערה חשובה לפרק שקיבלתי מהמאזינה טל ש., שהיא גם מיילדת במקצועה: 


"רן שלום רב, 

אני ובני משפחתי מאזינים קבועים ונהנים מהאזנה לשלל פודקסטים מרשת עושים הסטוריה, והעמידה בפקקים עוברת בהנאה רבה יותר בזכות זאת. אז תודה!

[...] הערה מספר 1 נוגעת בהשמטת המיילדת מהפודקסט ומהסיטואציה כולה. בניתוח קיסרי יש בעצם שני מטופלים, אמא ותינוק. כל הצוות אותו ראיינת - שלושת הרופאים ושתי אחיות חדר ניתוח תפקידם לטפל במנותחת, באמא, אבל יש גם תינוק, ומי שמטפל בו זאת המיילדת. במקרה של הניתוח בו אתה השתתפת זה ניתוח אלקטיבי והתינוקת הרגישה טוב (ועדיין מישהו צריך לטפל בה..) אבל במקרה והניתוח בהול, אז המיילדת גם מטפלת באמא ותומכת בה, וגם אחראית על הטיפול ובמידת הצורך בהחייאה של התינוק (בשיתוף כמובן של רופא ילדים). הכנסת שיטת העור לעור, ניתוח ידידותי, והפעלת המרפאה למטופלות הסובלות מטראומה בלידה - הכל נעשה על ידי המיילדות.

[...] הערה השנייה היא בנוגע לסיבה נוספת לעלייה בשכיחות חוסר התאמת ראש אגן בתקופה הנוכחית. עד לפני מאה שנים הגירה לא הייתה עניין פשוט כל כך , ולכן רב הסיכויים שתימניה תתחתן עם תימני וסינית עם סיני ורוסיה עם רוסי, אבל מאז חלו שינויים, ובוודאי בארץ כמו שלנו שהיא ארץ של הגירה, וכך יוצא שאשה ממוצא תימני (שאמורה ללדת תינוק קטן יחסית, עם ראש קטן יחסית) מתחתנת עם איש ממוצא רוסי ( שיש לו מבנה גדול והיקף ראש גדול ) - ולכן אנחנו רואים הרבה חוסר התאמת ראש אגן. (כשזה הפוך- ורוסייה מתחתנת עם תימני אז אין כלכך בעיה, זה ברור.....)

הערה שלישית נוגעת לסיכונים בלידה, לפי הפודקסט מדובר על הבדל של אחוז אחד, בין לידה רגילה וניתוח קיסרי. ובכן, אולי זה נוגע ללידה ראשונה, אבל לא נראה לי שזה נכון לגבי לידה חוזרת של אשה עם הריון בסיכון נמוך...

דבר נוסף שלא הוזכר בכלל זה ההחלמה מהניתוח... אשה אחרי לידה חוזרת, שהייתה מהירה, ללא שיכוך כאב, ללא תפרים, יכולה כמה שעות לאחר הלידה לתפקד נהדר ולטפל בתינוק שלה , ובמקומות רבים בעולם אף משתחררת לביתה ולא נשארת בבית חולים. אשה אחרי ניתוח קיסרי- לא ממש יכולה לתפקד ולטפל לבד בתינוק שלה, שלא נדבר על כאבים וקושי גדול יותר בהנקה , אשפוז של חמישה ימים על כל המשתמע - ניתוק מהמשפחה, צורך בעזרה, סיבוכים בעקבות זיהומים, שכיבה ממושכת וכד'. 


תודה שהעלית את הנושא, כי אכן יש עלייה בחוסר התאמת ראש אגן, עלייה במשקל הממוצע של תינוק בלידה ראשונה (השמנה, סכרת תזונה וכד' משפיעים), וגם הרבה נשים שחושבות שזה פיתרון קסם ללידה ולקשיים שיכולים להיות בה. 

שוב תודה רבה על התכנים המעניינים והמגוונים בהם אתה עוסק!!!!"


377: האם ניתוחים קיסריים משפיעים על האבולוציה האנושית?
00:00 / 01:04
  • Facebook
  • Twitter
  • Instagram
הרשמה לרשימת תפוצה בדוא"ל | אפליקציית עושים היסטוריה (אנדרואיד) | iTunes

[רן] אחד שתיים… שבע בבוקר, וכבר מפוצץ פה. כולם עובדים במרץ….


לפני מספר חודשים, בשעת בוקר יותר מדי מוקדמת, מצאתי את עצמי ממתין למעלית שתיקח אותי ואת ציוד ההקלטה שלי לקומה השביעית של בית חולים 'כרמל' שבחיפה. כמו בכל שלושת הפעמים הקודמות שביקרתי בכרמל, גם הפעם הייתי בדרך ללידה. אבל הפעם, שלא כמו בפעמים הקודמות, לא אחזור הביתה עם עוד חבילה קטנה ומתוקה שתחזיק אותי ער אינספור לילות, רק כדי שעשר שנים לאחר מכן תבקש ממני להוריד אותה רחוק יותר מבית הספר כי 'אבא, אתה עושה לי פאדיחות.'


גם הלידה שאני אמור להשתתף בה היא לא לידה רגילה - כי אם הליך רפואי שהוא…פלא. פלא לא רק מכיוון שבסיומו באים חיים חדשים לעולם - אלא מכיוון שההליך הזה הוא עדות מוחשית ועוצמתית לאופן שבו בני האדם הולכים ומתנתקים מהאילוצים והמגבלות שהטיל עלינו הטבע, ומתווים לעצמם את האבולוציה הפרטית שלהם. אני מדבר על ניתוח קיסרי, כמובן.


בכניסה לאגף חדרי הלידה, ישובים על הספסלים ואוחזים זו בידו של זה, מצאתי את מי שחיפשתי.


"[רן] אה! אתם הזוג?...אז רגע, נעים מאוד. רן, אהלן. אז עכשיו השאלה האם אני מתנפל עליכם ברגע זה ממש, או שאתם רוצים להתאושש מזה שאתם בבית חולים.

[אילנית] אני אומרת עכשיו, לפני שנתחיל…

[רן] אז בואו נשב במקום יותר שקט. [...] טוב, אז אהלן. אין לי כסא לשבת, אז אני אעמוד. אז אתם יודעים מה אני עושה פה?

[אילנית] הבנו שהולכים לעשות פודקאסט על ניתוחים קיסריים ולידות לאורך ההיסטוריה. זהו, זה בגדול.

[רן] אז אני רן, אהלן. איך השמות?

[אילנית] אילנית ואלירן.

[רן] אז השאלה הראשונה שאני צריך לשאול, זה האם אתם רוצים שאזכיר אתכם בשמותיכם בתוכנית? או שאתם רוצים בעילום שם?

[אלירן] אין לי בעיה.

[אילנית] גם לי אין בעיה."


קל להבחין בהתרגשות על פניהם של אילנית ואלירן. לא חוכמה, כי גם אני מתרגש בטירוף.


"[אילנית] אני אילנית, אני בת 36 עוד מעט. מקריית טבעון. אמא של תמר, שהיא בת שש. אני עובדת במשאבי אנוש בטאואר סמיקונדקטור.

[אלירן] אני אלירן, 34. במקור חיפאי, כיום מטבעון. אח פסיכיאטרי במקצועי. במקור ביולוג, אחרי זה עשיתי הסבה לסיעוד. הייתי תקופה בכירורגיה פלסטית, ואז עברתי לפסיכיאטריה."


תכננתי לשבת עם זוג ההורים- לעתיד עוד כמה דקות ולראיין אותם - אבל לצערי, ולשמחתי, העניינים במחלקת היולדות של בית החולים כרמל מתקתקים כמו מכונה משומנת היטב. דקות ספורות בלבד אחרי שהתיישבנו לשוחח כבר נפתחה הדלת ומנהל המחלקה, ד"ר ראובן קידר, פסע לעברנו.


"[קידר] אנחנו רוצים לחבר לך עירוי כרגע, ולקחת כמה דגימות דם לפני הניתוח, ונדבר על כמה דברים אחרונים לפני.

[רן] בהצלחה!

[אילנית] תודה רבה…"


ד"ר קידר הבטיח לי שעוד תהיה לי הזדמנות לשוחח עם אילנית ואלירן בהמשך - ואחת האחיות של הובילה אותם לחדר צדדי כדי להתכונן להליך. גם אני, בינתיים, עטיתי על עצמי חלוק ירוק וכיסוי ראש, ונכנסתי לחדר הניתוחים.

בפנים פגשתי את מיכל, אחת משתי האחיות שבחדר הניתוח.


"[רן] מה עושה אחות בניתוח קיסרי?

[מיכל] תלוי. יש שתי אחיות תמיד בכל ניתוח. אחת מסתובבת ואחת מתרחצת. המסתובבת היא זו שמנהלת את החדר, והמתרחצת היא זו שנמצאת יחד עם המנתחים. "


הפעם, מיכל תהיה האחות המתרחצת.


"[רן] אז בואי נדבר על המתרחצת. במה היא עוזרת למנתח או למנתחת?

[מיכל] המתרחצת אמורה לדעת את כל השלבים של הניתוח. [...] לא צריך לבקש בעצם. היא צריכה לדעת מה הם רוצים."


דליה היא האחות השניה - האחות המסתובבת, זו שמנהלת את האופרציה כולה.


[דליה] זה אומר שאם אני המסתובבת, אני פותחת את השדה הסטרילי, את כל השטח, ודואגת להעביר לה את כל הציוד הנדרש לניתוח.

[רן] בכמה ניתוחים כבר יצא לך להשתתף בקריירה?

[דליה] אני לא יכולה לספור, אבל המון.

[רן] איך ניתוח קיסרי לעומת ניתוח רגיל אחר?

[דליה] מרגש ביותר. כל יום שאני בניתוח כזה, זה בשבילי חדש. ההתרגשות מחדש."


לאשת הצוות השלישית בחדר יש תפקיד קריטי במיוחד.


"[רן] שלום, אהלן. איך קוראים לך?

[סאשה] נעים מאוד, שמי סאשה.

[רן] מה תפקידך?

[סאשה] אני הרופאה המרדימה.

[רן] אולי שניה לפני שאת מתחילה, מה את עומדת לעשות?

[סאשה] עכשיו אני מחברת לעירוי, כי היא צריכה לקבל נוזלים, ואחר כך אנחנו צריכים לעשות הרדמה ספינלית.

[רן] וכמה זמן את בתחום הזה?

[סאשה] כבר יותר מעשר שנים."


עוד מעט נחזור לעניין ההרדמה - אבל קודם לכן, הגיע הזמן להכיר את האדם השני הכי חשוב בחדר, אחרי היולדת כמובן: המנתח.


"[מורן] נעים מאוד, אני מורן פז, אני רופא כאן במחלקת נשים, אחראי בין היתר על מיון נשים. מתעסק בעיקר בתחומים של אנדוסקופיות, לפרוסקופיות… ניתוחים זעיר-פולשניים. אנחנו היום הולכים לנתח את… אפשר להגיד את מי? את אילנית, שהיא מטופלת שלי מזה שנים. זה הריון שני שאני עוקב אחריה, וזהו. הולכים לעשות אירוע שמח!"


יש אנשים שמתאימים מאוד למקצוע שלהם, יש אנשים שממש 'נולדו' למקצוע שלהם - ואז, יש את מורן.


"[מורן] אני למעשה דור עשירי לרופאים.

[רן] עשירי??

[מורן] דור עשירי. מתועד.

[רן] כאילו, מי הראשון? הרמב"ם??

[מורן] אז אם מדברים על משהו גנטי, או הסללה… אני לא חושב [שהייתה לי ברירה.] הייתי יכול אולי בין גניקולוגיה למשהו אחר."


ד"ר פז וד"ר קידר מעניקים לאילנית תדרוך אחרון לקראת ההליך אותו היא עומדת לעבור.


"[קידר] מה שהולך לקרות עכשיו, אנחנו נחבר אותך למכשירי הניטור שלנו, בסדר? המרדים יבקש ממך להיות על הצד, הוא ירחץ את הגב, הרדמה מקומית. דרכה הוא יכניס את חומר ההרדמה למקום הנכון. ואז נרחץ את הבטן, נבדוק שההרדמה עובדת, וכשהכל עובד נקרא לבעלך ונוכל להתחיל. בסדר?

[אילנית] מאה אחוז.

[רן] יש מוזיקה של האייטיז. סינדי לאופר ברקע.

[קידר] אוהבת? גם אני.

[אילנית] זה הפלייליסט שלך?

[קידר] השתלטתי על הפלייליסט.

[מיכל] אנחנו מניחים שזה הפליליסט של קידר ולא שלך [ד"ר פז - ר.ל.] כי אצלך זה תמיד נגמר בדיכאון…"

"[מיכל] טוב, עכשיו אנחנו עושים הרדמה ספינלית, ואתם יוצאים החוצה.

[רן] בהצלחה אילנית."


אם כבר בעטו אותי החוצה מחדר הניתוח, זו אולי הזדמנות טובה לדבר על ההיסטוריה של הניתוח הקיסרי, שהמצאת ההרדמה, מסתבר, הייתה חלק חיוני ממנה.


מוצא אחרון


הניתוח הקיסרי הוא מבין ההליכים הרפואיים העתיקים ביותר בדברי ימי האנושות. כל כך עתיק, למעשה, עד שאת העדויות הראשונות לעצם קיומו אנחנו מוצאים במיתולוגיות הקדמוניות, אלה שעברו בעל פה מדור לדור עוד לפני המצאת הכתב. למשל, על פי המיתולוגיה היוונית, דיוניסוס, אל היין, הוא תוצר של לידה קיסרית: אביו, זאוס מלך האלים, שלף אותו מבטנה של בת-האדם אותה הכניס להריון לפני שהֵרה, אשתו הזועמת, תספיק להרוג אותו ואת אמו. במיתולוגיה הפרסית אנחנו מוצאים את סיפורו של הגיבור רוסטם (Rostam), אשר לידתו התארכה כל כך עד שיצור מעופף עתיק בשם 'סימורג' (Simurag) זומן כדי לחתוך את בטנה של אמו ולחלץ את הרך הנולד.


העדות הלא-מיתולוגית הראשונה לניתוח קיסרי מגיע אלינו מבבל של סביבות שנת 1750 לפני הספירה: ארכיאולוגים חשפו תעודה מתקופת המלך חמורבי בה מתואר אימוץ של ילד יתום שהוצא מבטנה של אמו אשר נפטרה בלידה. גם חז"ל, במאה השניה לספירה, דנו במעמדו של יילוד שהוא 'יוצא דופן' - דהיינו, מילולית, תינוק שיוצא מהרחם דרך דופן הבטן, בניגוד ללידה רגילה - וכיצד יש להחיל עליו את ההלכות השונות כדוגמת מעמד הבכורה, פדיון הבן וכדומה.


גם השם שקיבל ההליך הזה, ניתוח 'קיסרי', הוא עדות לעתיקות שלו - אבל לא מהסיבה שאתם אולי חושבים עליה. רבים מניחים שהמילה 'קיסרי' היא על שמו של יוליוס קיסר, הדיקטטור הרומי המפורסם, שמסופר עליו שנולד בניתוח קיסרי בשנת מאה לפני הספירה. אבל הסיפור הזה על יוליוס קיסר הוא, בסבירות גבוהה, לא נכון. מדוע?


ובכן, אם אתם מדמיינים את הניתוח הקיסרי בימי קדם כפי שהוא היום - הליך רפואי כמעט שגרתי שבסופו האם חובקת באושר את הרך הנולד - אני מציע שתסלקו את המחשבה הזו מראשם כמה שיותר מהר. אף אחד לא ידע אז מהם זיהומים חיידקיים או איך מתמודדים עם איבוד דם במהלך הניתוח, ולכן ניתוח קיסרי היה, באותם הימים, הלכה למעשה גזר דין מוות בייסורים קשים לאישה היולדת, ובסבירות גבוהה - גם לתינוק. למעשה, הפחד מניתוח קיסרי היה כה גדול, עד שבמקרים שבהם נדמה היה שהאגן של היולדת צר מדי ושהלידה עלולה להסתבך - הרופאים העדיפו להרעיב את האישה במשך חודשי הלידה כדי שהעובר שיוולד יהיה קטן ומצומק מספיק כדי להצליח לעבור בתעלת הלידה. אם החליט הרופא לפתוח את הבטן של היולדת, זה היה, מילולית, כמוצא אחרון - והיולדת הייתה, בשלב זה, חשובה כמתה. העובדה הזו היא גם הסיבה לכך שהסיפור על יוליוס קיסר הוא כנראה אגדה ותו לא, מכיוון שלפי העדויות ההיסטוריות אאורליה (Aurelia), אמו של יוליוס, שרדה את הלידה שלו ואף שמשה כיועצת לבנה בהמשך חייו.

אז אם יוליוס קיסר לא נולד בניתוח קיסרי - מהו בכל זאת מקור השם 'ניתוח קיסרי'? ובכן, המילה 'קיסרי' מגיעה אלינו מהמילה הלטינית Caedere, 'לחתוך', שברבות השנים השתנתה ל Caesere. במאה השמינית לפני הספירה הונהג ברומא חוק בשם Lex Caesaria, שקבע שאם אישה ותינוקה מתו בלידה - יש לקבור אותם בנפרד, ומכאן שעל הרופאים היה לפתוח את בטנה של האישה המתה ולהוציא משם את העובר.


החוואי שהציל את אשתו


מצב העניינים המחריד הזה, שבו ניתוח קיסרי היה שקול לגזר דין מוות עבור היולדת, היה הנורמה במשך אלפי ואולי עשרות אלפי שנים בהיסטוריה האנושית. רק בשנת 1500 נרשם המקרה המתועד הראשון שבו שרדה יולדת את הניתוח הטראומטי. אשתו של חוואי שוויצרי בשם יעקוב נופר (Nufer) כרעה ללדת, אבל הלידה הסתבכה - ולמרות שלא פחות משלוש עשרה מיילדות הוזעקו כדי לסייע לה, נראה היה שגורלה של האישה המסכנה נגזר. אחרי שצפה באשתו מתייסרת מכאב במשך מספר ימים, החליט יעקוב לעשות מעשה. כחוואי, הוא היה מנוסה בסירוס ושחיטה, והכיר היטב את האנטומיה של החזיר, למשל. הניסיון הזה שיחק לטובתו, ככל הנראה, כשנטל לידיו סכין ופתח את בטנה של אשתו ההרה. הוא חילץ משם את התינוק ואז תפר את הפצע הפתוח. באופן חסר תקדים, גם העובר וגם האישה שרדו את הניתוח וחיו שנים רבות לאחריו. אשתו של יעקוב אפילו ילדה לו עוד חמישה ילדים בלידה רגילה.


כיצד ייתכן שדווקא חוואי הצליח במקום שבו נכשלו כל כך הרבה רופאים לפניו? ובכן, יכול להיות שההצלחה הזו לא הייתה כל כך מקרית, כפי שניתן אולי לחשוב. מנתחים, באותם הימים, לא נקטו בשום אמצעי זהירות כדי להגן על המטופלות שלהם מפני זיהומים ומחלות. למעשה, ההפך הוא הנכון: המנתח היה מסיים ניתוח במטופל אחד, ואז ממשיך לניתוח הבא אפילו בלי לשטוף ידיים. לפעמים, הניתוח שלפני הניתוח הקיסרי היה נתיחת גופה! ייתכן מאוד שדווקא העובדה שיעקוב נופר לא היה רופא ולא נחשף לחולים אחרים לפני שניתח את אשתו, היא זו שהצילה את חייה וחיי בנו.


ההתפתחות הקריטית הבאה התרחשה באמצע המאה ה-19, כשרופא נשים סקוטי בשם ג'יימס סימפסון הציע לראשונה להשתמש בחומר הרדמה - כלורופורם - בזמן הניתוח הקיסרי. כפי שסיפרתי לכם בפרק קודם של עושים היסטוריה, על ההיסטוריה של ההרדמה, היו לא מעט כמרים נוצרים שהתנגדו לעצם השימוש בהרדמה או אלחוש בזמן לידה: הרי בתנ"ך כתוב במפורש - 'בעצב תלדי בנים,' ומי אנחנו, בני התמותה, שנפעל בניגוד לרצונו של האל ונמנע מהנשים לסבול במהלך הלידה?...סימפסון לא התרגש, ובויכוחיו עם אנשי הדת הזכיר להם שאפילו אלוהים הרדים את אדם לפני שנטל ממנו את הצלע כדי לברוא ממנה את חווה…


בתוך שנים לא רבות הפכה ההרדמה לחלק בלתי נפרד מהניתוח הקיסרי. תרומתה הגדולה של ההרדמה, פרט כמובן לסבל האדיר שנחסך מהיולדת, הייתה מעצם העובדה שבפעם הראשונה יכלו המנתחים לבצע את הניתוח לאט. צריך להבין שעד המצאת ההרדמה, כישוריו של מנתח לא נמדדו בהכרח בשיעורי ההצלחה של הניתוחים שביצע - אלא כמה מהר היה מסוגל לבצע אותם. זה עושה שכל אם מבינים שאפילו כריתת איברים הייתה מתבצעת ללא הרדמה.


אבל ברגע שהופיעה ההרדמה, המנתחים יכלו בפעם הראשונה לבצע את הניתוח הקיסרי בצורה איטית, מדודה ומושכלת, להתייעץ עם עמיתיהם תוך כדי הניתוח ולתעד את הפעולות שביצעו כדי להפיק מהן לקחים לניתוחים הבאים. ההתפתחות הזו, יחד עם המודעות ההולכת וגוברת לסכנה הנשקפת מזיהומים חיידקיים, הורידה את שיעור התמותה מניתוחים קיסריים לכחמישים עד שישים אחוז בלבד. לאוזניים מודרניות, שיעור תמותה כזה נשמע מחריד - אבל בכל זאת, בפעם הראשונה בהיסטוריה, הייתה ליולדת תקווה לשרוד את הניתוח הקיסרי.


מוזיקה ורחם


ההרדמה הספינלית הסתיימה: אילנית מורדמת מהחזה ומטה, ואנחנו נקראים להיכנס בחזרה לחדר.


"[מיכל] אנחנו עושים טיים אאוט, ד"ר.

[פז] אוקי, תעודת זהות - אילנית, ניתוח קיסרי..

[מיכל] אוקי. אנטיביוטיקה?

[קידר] קיבלה אנטיביוטיקה…שיהיה לנו בהצלחה. [רחשי חדר ניתוח]."


אחרי שכל הבדיקות המקדימות מסתיימות, הניתוח עומד להתחיל. ד"ר פז וד"ר קידר חושפים את בטנה התחתונה של היולדת, ואני מציץ מעבר לכתפיהם. אבל מיכל, האחות המתרחצת, שעד עכשיו הייתה חייכנית ונחמדה - הופכת בתוך שניה ללביאה מאיימת: מסתבר שהמיקרופון הלא סטרילי שלי קרוב מדי למגש שעליו מונחים כלי הניתוח. המבט של מיכל מבהיר לי שתנועה אחת לא נכונה, ויש סיכוי שאילנית לא תהיה היחידה שתצא מהחדר עם תפרים.


[פז] סכין.

[מיכל] בבקשה. [אל רן] לא מעל השדה הניתוחי.

[רן] ככה זה בסדר?

[מיכל] כן.

[פז] אם אתה מרגיש לא טוב אז, אה…

[רן] לא, אין לי בעיה. הייתי בניתוח לב פתוח…

[מורן] כן, שמעתי את הפודקאסט.

[קידר] כרגע אנחנו פותחים את השכבות של העור ותת-העור, עוצרים כלי דם מדממים, ולאט לאט נגיע.

[מורן] אילנית, אם זה טו-מאצ' ואת לא רוצה לשמוע, תגידי לנו וזה בסדר.

[אילנית] הכל טוב."


חילופי הדברים האלה בין ד"ר פז ואילנית הם תזכורת למאפיין בלתי שגרתי של ניתוחים קיסריים. אמנם וילון רחב מפריד בין המנתחים וראשה של אילנה - אבל היא, וגם אלירן בעלה, ערים ושומעים הכל. בשיחה שלפני הניתוח שאלתי את ד"ר מורן פז איך העובדה שהיולדת ערה בזמן ההליך משפיעה על אופי הניתוח.


"[מורן] יש כאן כמה פקטורים שנכנסים לעסק. אלף, אפשר תוך כדי הניתוח הרבה יותר לדבר ולהסביר לה למטופלת, שאני חושב שזה יכול להוריד במידה משמעותית את מפלס החשש שיכול להיות. להזהיר אותה: ישנם קטעים בניתוחים שעלולים להיות יותר כואבים ויותר מורגשים, ובהתאם לכך אנחנו מכינים את המטופלת. מעבר לזה, אנחנו צריכים גם בינינו לסנן מילים, המנתחים אחד לשני. זאת אומרת, לא נשתמש במילים כמו 'יש פה דימום משמעותי,' אלא נצמצם - כי אנחנו יודעים טוב מאוד שמאחורי הוילון נמצאת מטופלת, ולא צריך להכניס אותה לחרדה או חשש מיותר, כשזה משהו שבהחלט ניתן לפתור בצורה רגילה."


ד"ר פז מפריד את שכבות העור העליונות של הבטן.


"[קידר] אנחנו מתקדמים היטב. [...] אנחנו מסיימים לפתוח את שכבות העור. [רחשי ניתוח] זהו, הגענו לשרירי הבטן.

[רן] מה זו השכבה הלבנה שאנחנו רואים?

[קידר] פסיה: שכבה שמכסה את שרירי הבטן. זו השכבה שנותנת את החוזק ושומרת את כל איברי הבטן במקום. [רחשי ניתוח]"


מתחת לפסיה, נגלים לעיננו שרירי הבטן. בעבר היה נהוג לבצע חתך גם בשרירים האלה כדי להגיע לרחם שמאחוריהם: החיתוך הזה היה אחד הגורמים המשמעותיים לכך שההחלמה מניתוח קיסרי הייתה קשה וארוכה יחסית, שכן שרירים מחלימים לאט יותר מרקמת העור. אבל בשנות התשעים פותחה בבית החולים 'משגב לדך' שבירושלים שיטה חדשה ומהפכנית שמנצלת את העובדה ששרירי הבטן הם שרירים אנכיים - זאת אומרת, הם חוצים את הבטן מלמעלה-למטה. הרופאים במשגב לדך גילו שהם מסוגלים למתוח את השרירים הצידה ולהפריד ביניהם כמו שפותחים וילון. ההפרדה הזו חשפה את הרחם מבלי צורך בחיתוך הטראומטי - ושיטת משגב-לדך אומצה חיש מהר בכל רחבי העולם.


הניתוח נמצא כעת באחד השלבים הקריטיים והרגישים ביותר שלו: ד"ר פז עומד לבצע חתך ברחמה של אילנית, כדי להגיע אל התינוקת שבתוכו.


כפי שאולי ששמעתם קודם בחילופי הדברים בין ד"ר פז וביני, זו לא הפעם הראשונה שלי בחדר ניתוח: לפני מספר שנים השתתפתי בניתוח לב פתוח, שגם עליו עשיתי שני פרקים בעושים היסטוריה. אני זוכר היטב את האווירה המתוחה ששררה בחדר בניתוח הזה. אמנם הצוות הרפואי פעל בשקט, ביעילות ובמיומנות מדהימה, אבל אי אפשר היה לשכוח ולו לרגע שמדובר בהליך מסוכן מאין כמותו - כזה שטעות אחת קטנה בו יכולה לגרום לאסון. המועקה הזו צפה וריחפה בחדר כל הזמן.


לכן, כשנכנסתי לניתוח הקיסרי של אילנית הייתי דרוך, מוכן נפשית למתח ולמועקה שהנחתי שילוו גם את הניתוח הזה. אבל אז…


"[מורן] (שר כוורת)

[מיכל] לקחת את הפלייליסט של מורן?

[קידר] לא. מורן לקח את שלי. [מדברים על השיר שיהיה כשהילדה תצא] נראה מה יכבד את הילד כשהוא ייצא, איזה שיר. בינתיים זה כוורת."


האווירה בזמן הניתוח הקיסרי היה, להפתעתי, שונה בתכלית מזו שבניתוח הלב. אולי מכיוון שמדובר בניתוח הרבה פחות מסוכן, עקרונית, מניתוח מעקפים - או אולי בגלל שבסוף ההליך יוצא תינוק חמוד לאוויר העולם - האווירה בחדר הניתוח היה הרבה מחויכת ונעימה, ונדמה היה שהדבר שהכי הטריד את שלוותם של אנשי הצוות הייתה השאלה למי משני המנתחים יש את הפלייליסט הכי טוב בספוטיפיי.


"[מיכל] 'מעגל החיים' בלידה? יש לך את זה יותר בנדוש?

[פז] זה הפלייליסט של ראובן… (צוחקים)"


המוזיקה שמתנגנת ברמקולים של חדר הניתוח היא לא תוספת מקרית. פז וקידר מודעים מאוד לכך שהיולדת שלהם ערה - ובמצב כזה, מפלס החרדה שלה עלול להרקיע שחקים. ד"ר קידר, מנהל המחלקה, מסביר.


"[קידר] יש הרבה רתיעה מבית חולים. לאנשים נורמטיביים, בית חולים זו סביבה מאיימת. בדרך כלל, כשאתה בא לבית חולים, אתה בא בהקשר לא טוב. אנחנו זוכרים את זה בהקשר של מישהו שבאנו לבקר והיה חולה, מישהו שעבר ניתוח או חלילה נפטר בבית חולים… וכאן יש לנו מצב שאישה בריאה, זוג בריא, בא ללדת תינוק בריא - אבל בבית חולים. אז ברגע שאתה דורך בבית החולים, רמת החרדה עולה.

מה שאנחנו מנסים לעשות באמצעות הסיורים וההדרכות וקורסי ההכנה ללידה, זה להוריד את מפלס החרדה הזה, ולהביא את האנשים לסביבה מוכרת וכמה שפחות מאיימת. תוכל לראות בחדרי הלידה שהאווירה והסט-אפ והסטינג בחדר לידה, הוא פחות מאיים מחדר אישפוז רגיל: אם זה הקירות, התקרה, הריהוט - פחות נראה 'בית חולימי', נראה כמו סלון בבית. אפילו יש טלוויזיה בחדר. זה חלק מהניסיון שלנו כאן. מוזיקה בחדר לידה - יש על זה אפילו פרסומים, עבודות רפואיות, שאומרות שזה מוריד את מפלס החרדה. חוץ מזה שזה הרבה יותר נעים. לכולם. תלוי מי בוחר את המוזיקה, כמובן."


במקרה של אילנית, עושה רושם שהמוזיקה והאווירה הכללית הנעימה השוררת בחדר הניתוח עושה את העבודה.


"[מורן] קצת לחץ עכשיו.

[קידר] אנחנו בודקים, רואים את הרחם. אנחנו ממששים, הכל סימטרי, ממששים פה ראש.

[אילנית] היא בלונדינית?

[קידר] חכי, עוד לא רואים, רק ממששים מעבר לרחם.

[פז] הרחם לא בלונדיני. מה שיש מתחתיו אני לא יודע."


הרחם נגלה לעניינו: שק כהה וגדול, שמתחתיו אפשר לראות את קווי המתאר של הגולגולת של העוברית. חתך אחד אחרון - והילדה בחוץ. אבל דווקא החתך האחרון הזה התברר, במרוצת ההיסטוריה, כאחד המורכבים והבעייתים בניתוח כולו - מאותה הסיבה שציינתי כשהזכרתי את שרירי הבטן. הרחם מורכב, ברובו, מרקמת שריר - וההחלמה בעקבות חיתוך שלו עשויה להיות קשה ומורכבת. העובדה הזו לא הייתה ידועה לרופאים המוקדמים, שעל פי רוב נהגו שלא לתפור כלל את קיר הרחם לאחר הוצאת העובר, מתוך מחשבה שגויה שהחתך יתאחה מעצמו. כמעט מיותר לציין שהתפיסה השגויה הזו הייתה גם היא גורם מוות משמעותי בניתוחים קיסריים, כתוצאה מאיבוד דם מסיבי לאחר הניתוח.


רק במאה ה-18 החלו המנתחים להבין לאשורה את הסכנה של איבוד דם והתחילו לתפור את קיר הרחם בתום הניתוח - אבל התפירה הזו התבררה כמאתגרת מאוד: במקרים רבים החתך לא החלים כמו שצריך ואז, בזמן הלידה הבאה של האישה, דופן הרחם הייתה נקרעת בפתאומיות תחת מאמצי הלידה. רופא נשים איטלקי בשם אדוארדו פורו (Porro) החליט, בסביבות 1871, לעקוף את הבעיה הזו לגמרי: בתום הלידה, הוא היה כורת את רחמה של היולדת. לגישה הזו היה, כמובן, חיסרון ברור - האישה לעולם לא תוכל ללדת שוב - אבל בהתחשב בשיעורי התמותה המפלצתיים כתוצאה מקרעים, זיהומים ואובדן דם, הפתרון הקיצוני הזה נתפס כמעשי ויעיל.


למרבה המזל, במרוצת העשורים האחרונים של המאה ה-19 הלכה הטכניקה הניתוחית והשתכללה, ופותחו חוטי תפירה מוצלחים יותר. מנתח גרמני בשם מקס סנגר (Sanger) פיתח טכניקת תפירה חדשנית שהקטינה מאוד את הסבירות לקרע של דופן הרחם בהריונות הבאים, כך שכבר לא היה צריך לכרות את הרחם. שיעור התמותה מניתוח קיסרי ירד לכעשרים ושמונה אחוזים.


הצעד האחרון בדרך לניתוח הקיסרי המודרני נעשה ב-1921 כשג'ון קהר (Kerr), פרופ' לגניקולוגיה מאוניבסיטת גלזגו שבסקוטלנד, הציע שני שינויים מהותיים בטכניקה הניתוחית המקובלת. הראשון - במקום חתך אנכי ברחם, מלמעלה למטה, חתך אופקי - מימין לשמאל. השינוי השני: במקום שהחתך יהיה בחלקו העליון של הרחם, לבצע אותו דווקא בחלקו התחתון. ד"ר קידר מסביר.


"[קידר] החתך הרוחבי נעשה באיזור שנקרא 'הסגמנט התחתון'. זה אזור שמתאחה יותר טוב, הוא דק יותר והוא מחלים מצוין. אם חותכים גבוה ברחם, או חתך אורכי בגוף הרחם, אלה חתכים שנוטים להיפתח בהריון הבא: שיעור הפתיחה והקרע של הרחם הוא מאוד גבוה, עולה מעבר לעשרה אחוזים וזה סיכון משמעותי. החתכים הרוחביים, הם בעלי סיכון קטן מאוד לפתיחה בעקבות הריון חדש או כניסה ללידה אחרי קיסרי אחד."


החידוש הזה של ג'ון קהר הפך את הניתוח הקיסרי, סוף סוף, לבטוח - לפחות באופן יחסי: שיעור התמותה כתוצאה מהניתוח ירד בחדות, עד כדי שלוש מיתות לכל מאתיים ניתוחים - או כשני אחוזים. גילוי האנטיביוטיקה הביא לירידה דרמטית נוספת של שלוש מיתות לכל אלפיים ניתוחים, ובימינו הסיכון הוא אפילו נמוך הרבה יותר. זאת ועוד, אם במחצית הראשונה של המאה העשרים הגישה המקובלת אצל הרופאים הייתה 'פעם קיסרי - תמיד קיסרי' - זאת אומרת, אישה שילדה בניתוח קיסרי תיאלץ להמשיך ולעשות ניתוחים קיסריים גם בעתיד כדי להימנע מהסיכון של קרע בדופן הרחם - כיום, אין שום בעיה ללדת בלידה נרתיקית רגילה גם אם היולדת עברה בעבר ניתוח קיסרי. מכל כיוון שלא נביט על זה, מדובר על אחת ההצלחות הברורות והדרמטיות ביותר של מדע הרפואה, שבתוך פחות ממאה שנה הפך הליך רפואי שהסיכוי של היולדת לשרוד אותו היה, מילולית, אפס אחוז - להליך כל כך בטוח ושגרתי עד שהחלק הכי מאתגר בו הוא…לבחור את הפלייליסט. טוב, אני מגזים - אבל אתם מבינים את הכוונה.


בעיה חדשה


אבל למרבה ההפתעה, דווקא ההצלחה הכבירה הזו יצרה בעיה חדשה שאיש לא צפה.


סיפרתי לכם שבעבר, הרופאים והיולדות עשו הכל, רק כדי להימנע מניתוח קיסרי. אבל החל משנות החמישים, מאז שהניתוח הקיסרי הפך לבטוח - שיעור הלידות הקיסריות מכלל הלידות רק הולך ועולה בהתמדה. בישראל, כעשרים אחוז מהלידות בימינו הן לידות קיסריות - שיעור דומה ואפילו קצת נמוך ביחס לממוצע המקובל בעולם. יש מדינות שבהן שיעור הלידות הקיסריות גבוה הרבה יותר. בדרום אפריקה, למשל, ארבעים ושתיים אחוזים מכלל הלידות הן בניתוח קיסרי, ובברזיל לא פחות מאשר חמישים ושישה אחוזים - זאת אומרת, יותר לידות קיסריות מלידות רגילות.


וזו כבר בעיה, מכיוון שניתוח קיסרי הוא…ובכן, ניתוח - וכל ניתוח טומן בחובו סיכון. למרות שניתוחים קיסריים נחשבים לבטוחים יחסית - הם עדיין מסוכנים יותר מלידה רגילה. הסטטיסטיקה מלמדת אותנו שאם הסיכוי לסיבוך רפואי בזמן לידה נרתיקית הוא כשמונה אחוזים - הסיכוי לסיבוכים במהלך ניתוח קיסרי גבוה באחוז: תשעה אחוזים. דוגמא לסיבוך אפשרי היא תופעה המכונה 'הידבקות' (Adhesion): מצב שבו הרקמה הצלקתית שנוצרת בעקבות החתכים השונים גורמת לאיברים הפנימיים להידבק זה לזה - למשל, הידבקות בין הרחם ושלפוחית השתן. הידבקויות כאלה עלולות לגרום לתופעות חמורות - החל מכאבים עזים בזמן מחזור או יחסי מין, דרך חסימת מעיים וכלה בעקרות. שוב, מדובר בסיבוכים נדירים מאוד, באופן יחסי - אבל הם עדיין קיימים, ובשכיחות גבוהה יותר מאשר בלידה רגילה.


"[קידר] חלק מהסיבוכים הפוטנציאליים לקיסריים קשורים גם בריבוי קיסריים. ככל שעושים יותר קיסריים לאותה אישה, יש יותר פונטציאל לניתוחים קשים יותר בעתיד. ישנם סיבוכים שייחודיים לנשים שעברו קיסריים, כמו נעיצות של השליה: כשהשליה ננעצת בדופן של הרחם, באזור שבו היו הצלקות הקודמות, ואז היא לא תצא אחרי הלידה. זה סיבוך מאוד משמעותי. במציאות שבה יולדים לא מעט ילדים - ישראל מובילה במדינות ה- OECD במספר הילדים לנפש - צריכים לקחת את זה בחשבון. כלומר, במקום שבו למשפחה ממוצעת יש ילד אחד או שניים, באמת היד צריכה להיות קלה על ההדק בבחירת הניתוח הקיסרי. במקומות שבהם יש שיעור ילודה גבוה, צריך לחשוב טוב טוב, כי ברגע שעושים ניתוח קיסרי בלידה ראשונה או שניה, ברור שגם בהמשך יהיו ניתוחים קיסריים, עם תחלואה פוטנציאלית גדולה יותר בניתוחים החוזרים."


הסיכון המוגבר הזה הוא הסיבה לכך שארגון הבריאות העולמי ממליץ לבצע ניתוח קיסרי רק כשהוא הכרחי מבחינה רפואית.


"[קידר] ניתוח קיסרי אנחנו עושים בכל מצב שאנחנו סבורים שלידה רגילה, נרתיקית, לא מתאפשרת - בגלל טובת העובר, או טובת האמא. יש מעט מאוד התוויות מוחלטות לניתוח קיסרי: רוב ההתוויות הן יחסיות. הכוונה היא שאנחנו מעריכים שרמת הסיכון לאמא או לעובר או לשניהם היא נמוכה יותר אם נעשה את זה בקיסרי, ואז נעדיף ביצוע ניתוח קיסרי.

התוויה מוחלטת קלאסית, למשל, היא שליית פתח: שליה שמכסה את הפתח של הרחם, ואז התינוק לא יכול לעבור. זו התוויה מוחלטת, שאין עליה עוררין. שאר ההתוויות שבגינן אנחנו מנתחים זה ניתוחים בעבר. ניתוח בעבר זה לא אומר שאשה לא יכולה ללדת רגיל, אבל רמת הסיכון בלידה קצת עולה, ולכן אנחנו דנים עם האישה לגופו של עניין ובוחנים כל מקרה לגופו של עניין.

ישנם מצבים שהמצג של העובר לא מאפשר לידה רגילה, כמו מצג עכוז או מצג רוחבי. ואז אנחנו נמליץ לאישה על ניתוח קיסרי. זה בניתוחים האלקטיביים. ויש ניתוחים דחופים שקורים במהלך הלידה, כשמשהו קורה בלידה. כמו לידה שלא מתקדמת, כמו עובר שקצת מאותת לנו שקשה לו במהלך הלידה ויש עוד משך גדול ללידה - ואז נעדיף לסיים את הלידה בניתוח קיסרי.

ויש עוד קטגוריה אחת של ניתוחים קיסריים: הניתוחים הבהולים, ניתוחי החירום כשקורה משהו באמת דרמטי בחדר הלידה, כמו צניחת חבל טבור, קרע של הרחם - דבר שמחייב ניתוח קיסרי בלוחות זמנים מאוד מאוד קצרים כדי להוציא את התינוק במצב מיטבי."


הניסיון המצטבר מלמד אותנו שבממוצע, כעשרה עד חמישה עשר אחוזים מהיולדות יחוו סיבוכים במהלך ההריון או הלידה שיחייבו אותן לעבור ניתוח קיסרי. אבל כפי שציינתי קודם, ניתוחים קיסריים הם הרבה יותר נפוצים מכך - ועל פי ההערכות, מספר הניתוחים הקיסריים בעולם אף עולה בכל שנה בארבעה אחוזים נוספים.


מה פשר השכיחות הגבוהה של הניתוחים הקיסריים? למה יותר נשים עוברות ניתוחים קיסריים, מאשר נחוץ והכרחי על פי שיקולים רפואיים טהורים? זו שאלה, מסתבר, שהרבה יותר קשה לענות עליה מאשר נדמה מלכתחילה.


ברור למדי שאחת הסיבות המובילות לניתוחים קיסריים אלקטיביים - כך מכונים ניתוחים קיסריים שאין להם הצדקה רפואית מובהקת - היא רצונן של הנשים עצמן, שלעיתים מבקשות ללדת בקיסרי גם אם הן יכולות, עקרונית, ללדת באופן רגיל. זה, למשל, גם הסיפור של אילנית, היולדת שלנו. מחוץ לחדר הניתוח פגשתי את סיגלית, אמה של אילנית, שסיפרה על ההחלטה לעבור ניתוח קיסרי אלקטיבי בעקבות הלידה הקודמת שעברה אילנית, שהייתה לידה קשה במיוחד.


"[סבתא] לידה ראשונה התחילה לפי הספר: ביום האחרון של שבוע 40 ירידת מים, צירים שמתקדמים… אילנית, לידה ראשונה כואבת, מאוד רצתה אפידורל. והאפידורל עצר את הלידה. והיא נמשכה ונמשכה, ולאט לאט הייתה האטה של תנועות עובר, ומסתבר בסופו של דבר שהעוברית הייתה פעמיים עם חבל הטבור סביב הצוואר, מה שבעצם הרחיב את הראש ומנע את היציאה. הילדה נתקעה בתעלת הלידה. וזהו, עכשיו היא בשום אופן לא הסכימה לעבור את זה עוד פעם.

[רן] זו ממש נשמעת כמו לידה טראומטית.

[סבתא] כן. זו הייתה לידה טראומטית. יש פה בכרמל איזה שהוא פרויקט של לידות טראומתיות ואפשר לטפל בזה - אבל הרופא שלה הבין מההתחלה שאין סיכוי פה."


המשפט האחרון, לגבי הפרויקט שמפעיל בית החולים כרמל כדי לסייע לנשים להתגבר על לידות טראומטיות, מעיד על כך שהממסד הרפואי ער לקשיים הנפשיים של היולדות ומנסה לעזור להן - אבל הפחד מהכאב והחשש מהסתבכויות בזמן לידה נרתיקית הם רק חלק מהסיפור.


יש הבדלים דרמטיים מאוד, עד כדי מאות אחוזים, בשיעורי הניתוחים הקיסריים בין מדינות שונות - והעובדה הזו מלמדת אותנו שבהחלטה להעדיף ניתוח קיסרי על פני לידה נרתיקית מעורבים גם שיקולים תרבותיים כבדי משקל. לדוגמה, מחקר שנערך בברזיל גילה שמכיוון שהמון נשים מהמעמד הבינוני-גבוה בברזיל מבקשות ללדת בניתוח קיסרי - נשים מהמעמד הנמוך יותר מבקשות גם הן ללדת בקיסרי, מתוך רצון לחקות את בנות המעמדות הגבוהים יותר. מחקרים אחרים הראו שניתוחים קיסריים נפוצים הרבה יותר בבתי חולים פרטיים מאשר ברפואה הציבורית: שוב, קשה לדעת מדוע - אולי מכיוון שמי שיכולה להרשות לעצמה ללדת בבית חולים פרטי נוטה יותר לדרוש מהרופא ניתוח קיסרי, או אולי מכיוון שבית החולים יכול לגבות תשלום גבוה יותר על ניתוח קיסרי מאשר על לידה רגילה.


וגם זה לא כל הסיפור. ניתוח קיסרי אלקטיבי מציב את הרופאים בדילמה לא פשוטה: מצד אחד, הידע המקצועי שלהם אומר להם שהאישה שיושבת מולם לא זקוקה לניתוח קיסרי והיא יכולה בהחלט ללדת בלידה רגילה. אבל מצד שני, בעולם המערבי המודרני והליברלי מקובל להניח שלאדם יש יכולת וסמכות לקבל החלטות לגבי גופו שלו - ומכאן שאם אישה מבקשת לעבור ניתוח קיסרי אלקטיבי, על הרופא לנסות ולהתחשב ככל הניתן ברצונה. יש רופאים שלא רוצים או לא יכולים להתנגד לבקשה כזו של היולדת - ואולי מטריד יותר, יש רופאים שחוששים שאם ישכנעו את האישה לעבור לידה נרתיקית רגילה, ואז הלידה הזו תסתבך באופן כלשהו - היא עלולה לתבוע אותם בבית המשפט. איזה אינטרס יש לרופא הבודד להעמיד את עצמו ואת הקריירה שלו בסכנה, רק כדי לאכוף איזו הנחייה עמומה של ארגון הבריאות העולמי?


ועוד סיבה אפשרית נוספת לעלייה בשכיחותם של הניתוחים הקיסריים היא היכולת המקצועית של הרופאים עצמם. כפי שציין ד"ר קידר, אחת הסיבות הנפוצות לניתוח קיסרי היא לידה נרתיקית שלא מתקדמת בקצב הראוי ומעמידה בסכנה את היולדת והתינוק. אבל מהו בדיוק "קצב ראוי" להתקדמות של לידה נרתיקית? מתי אנחנו מחליטים שלידה נרתיקית לא מתקדמת כמו שצריך וחובה עלינו לעבור לניתוח קיסרי? אלו שאלות שאין עליהן תשובה אובייקטיבית מוחלטת. רופא אחד יאמר שצריך לנתח אחרי שעתיים שהלידה הנרתיקית לא מתקדמת, ורופא אחר יאמר שלוש שעות: ההערכות האלה תלויות במגוון גורמים - החל מבריאותה וההיסטוריה הרפואית של היולדת, דרך הניסיון המקצועי שיש או אין לרופא בהתמודדות עם לידות מסובכות - וכאלה בתרבות הארגונית המקובלת בבית החולים שבו מדובר. יש מחקר שהראה שאם מאריכים את פרק הזמן שבו מאפשרים ללידה נרתיקית להתעכב בשעה שלמה נוספת לפני שרצים לניתוח קיסרי - שיעור הניתוחים הקיסריים יורד בחצי, ללא כל שינוי בשיעורי התמותה של היולדות או העוברים.


--


יכול להיות שאתם שואלים את עצמכם: נו, אז מה? מה אכפת לנו אם יותר נשים בוחרות ללדת בניתוח קיסרי, גם אם הן לא חייבות? אז נכון, יש קצת יותר סיכון להסתבכויות - אבל ההבדל בין הסיכון בלידה רגילה לקיסרית הוא די זניח, וחוץ מזה - זו באמת זכותה של אישה להחליט על גופה שלה, במיוחד אם היא מודעת לכל הסיכונים וקיבלה מהרופאים את כל המידע הנחוץ לה. והאמת - זו דעה לגיטימית לחלוטין. אני גם חושד שזו חלק מהסיבה שרופאים רבים לא מתווכחים יותר מדי עם נשים שמבקשות ללדת בניתוח קיסרי אלקטיבי.


אבל זה לא סוף הסיפור, מכיוון שבדיון סביב הניתוחים הקיסריים האלקטיבים מעורבים עוד שני צדדים, שבדרך כלל קולם לא ממש נשמע בויכוח הזה.


הראשון הם התינוקות עצמם. נכון להיום, לא ברור לגמרי אם לניתוח קיסרי יש השפעה שלילית כלשהי על התינוק, ביחס ללידה נרתיקית. ישנן עדויות מסוימת לכך שתינוקות שנולדו בניתוח קיסרי עלולים לפתח בבגרותם בעיות במערכת העיכול או בעיות במערכת החיסון - אם כי ד"ר קידר מאמין שניסיון מצטבר של עשרות שנים מוכיח שהניתוח בטוח לגמרי עבור הילודים.


"[קידר] כעקרון לא צריכה להיות השפעה. יש המון תיאוריות ומחקרים שאמרו שאולי ילדים שנולדו בניתוחים קיסריים חשופים יותר או פחות למחלות כאלו ואחרות בגיל ילדות. כשאתה רואה סדרות גדולות יותר, כנראה שזה לא מדויק. אחת התיאוריות הייתה שהמעבר בתעלת הלידה חושף את היילוד לאורגניזמים בתעלת הלידה, וזה בונה לו מערכת חיסונית טובה יותר. היו ניסיונות בעולם לקחת קצת הפרשות נרתיקיות ולמרוח בהן ילודים שנולדו בלידה קיסרית כדי לדמות כאילו שהם נולדו בלידה רגילה - אבל זה לא שינה שום דבר בתוצאות קצרות הטווח וארוכות הטווח.

יש קצת יותר סיבוכים נשימתיים ליילודים שנולדים בניתוח קיסרי, אפילו במועד. המעבר בתעלת הלידה כן מוריד סיבוכים נשימתיים - כנראה שהסחיטה הזו של הריאות עושה משהו טוב ליילודים. פרט לזה - לא צריך להיות [סיבוך]. יש לנו כבר דורות של ילדים - עשרות מיליונים של ילדים שנולדו בקיסריים, ותוחלת החיים שלהם לא שונה מאלה שנולדו בלידות רגילות. אין להם יותר תחלואה ארוכת טווח. לכן אני לא חושב שצריך להיות הבדל."


אין ספק שד"ר קידר יודע על מה הוא מדבר, אבל צריך גם לזכור שאנחנו עדיין רחוקים מלהבין את גוף האדם בצורה מושלמת. למשל, רק בעשרים השנים האחרונות גילינו שההתפתחות הגוף מושפעת לא רק מהגנים שקיבלנו מההורים שלנו, אלא גם מ'אפיגנטיקה': סדרה של "הוראות נוספות" שאנחנו מקבלים מהאם בזמן ההריון ואולי גם בזמן הלידה, שלעיתים יש להן השפעה מהותית עלינו. האם העובדה שתינוק נולד בניתוח קיסרי מונעת ממנו להחשף לשינויים אפיגנטיים מהותיים? או ההפך - אולי הלידה הקיסרית גורמת לשינויים אפיגנטיים שאנחנו לא ממש מבינים? המחקר בתחום הזה נמצא ממש בראשיתו.


קיסרי ואבולוציה


הצד הנוסף השני בויכוח הזה הוא…אני. אתם. כולנו. האנושות. למה אני מתכוון? ובכן, בואו ניקח צעד אחד אחורה ונדבר על אבולוציה וברירה טבעית.


לכל אורך ההיסטוריה האנושית, בני האדם היו נתונים בצבת של שני גורמים שמשפיעים על תהליך הלידה - אבל כל אחד לכיוון אחר. הגורם הראשון הוא העובדה שלבני האדם יש מוח גדול מאוד, וכתוצאה מכך לתינוקות אנושיים יש ראש גדול יותר ביחס לקופי-אדם אחרים, למשל. ככל שהראש של העובר גדול יותר, כך המוח שלו יכול להיות גדול יותר - וככל שהמוח גדול יותר, כך גדל גם הסיכוי שהתינוק ישרוד ויוכל להעמיד צאצאים חדשים. במילים אחרות - תינוק עם ראש גדול הוא יתרון מבחינה אבולוציונית.


אבל מצד שני, לבני האדם יש עוד תכונה חשובה שמבדילה אותנו משאר בעלי החיים: היכולת שלנו ללכת על שתי רגליים. גם הליכה זקופה היא יתרון אבולוציוני אדיר: היא משחררת את הידיים שלנו לעשות דברים אחרים, כמו למשל להחזיק כלים. כדי ללכת ולרוץ על שתי רגליים, האגן צריך להיות צר יחסית. במילים אחרות - לאישה עם אגן צר יש, גם כן, יתרון מבחינה אבולוציונית.


אז הנה לפניכם הבעיה: יש לנו "כוח אבולוציוני" שדוחף לכיוון של תינוקות בעלי ראש גדול, ומצד שני כוח אבולוציוני מנוגד, שדוחף את הנשים להיות בעלות אגן צר. במרוצת האבולוציה האנושית, אם כן, נוצר שיווי משקל עדין מאוד בין שני הכוחות האלה: אם לתינוק יש ראש קצת גדול מדי, או שלאישה יש אגן קצת צר מדי - התינוק לא יעבור בתעלת הלידה, הלידה תסתבך, ושניהם - גם התינוק וגם האישה - ימותו. שיווי המשקל העדין הזה, מסביר ד"ר קידר, הוא הגורם העיקרי לכך שלידה אצל בני האדם היא עניין מסובך ומסוכן הרבה יותר מאצל רוב בעלי החיים האחרים.


"[קידר] לידות שלא מתקדמות זה דבר מאוד ייחודי לבני האדם ולחיות בית מסויימות. בטבע, למשל, כמעט שלא נראה חיות שלא מצליחות ללדת. שהלידה נתקעת. בבני אדם זה קורה כי יחסית, הגודל של העובר, של ראש העובר והאגן הנשי - מאוד מאוד דומים. העובר צריך לעבור תהליך של התברגות מאוד מתוזמן ומדויק כדי לעבור. לפעמים, גם עובר במשקל תקין לא מצליח לעבור בתעלת הלידה. אם נסתכל על המקבילה הכי קרובה שלנו, קופי האדם, גודל העובר ביחס לאגן של קוף האדם הוא מאוד מאוד קטן: העובר בעצם נופל לתוך תעלת הלידה. אצלנו הוא צריך להידחס פנימה ולעבור, ולעשות סיבוב מיוחד כדי לעבור. לפעמים זה לא קורה.

באמת הקיסריים אפשרו לנו להתגבר על המכשול הזה. כלומר, אם בעבר נשים שהלידה שלהן לא התקדמה היו מתות - הם והילדים היו מתים בלידה, גם זה היה קורה - היום אנחנו מצליחים לייצר מצב שגם האמהות וגם הילודים נשארים בחיים."


והמשפט האחרון של ד"ר קידר מביא אותנו אל נקודה מעניינת מאוד. נשים בעלות אגן צר ותינוקות בעלי ראש גדול, שעד לפני לא הרבה שנים היו מתים בלידה ולכן לא מעבירים את הגנים שלהם אל הדור הבא - מצליחים, בזכות הניתוחים הקיסריים, לשרוד. במילים אחרות, סכין המנתחים לא רק חותכת את הרחם - היא גם מבטלת במחי יד את השפעתם של שני כוחות מהותיים שעיצבו, במשך מיליוני שנים, את האבולוציה האנושית, ומשחררת את האנושות מעריצותה של הברירה הטבעית העיוורת. היום, אנחנו הם אלה שמעצבים ושולטים באבולוציה האנושית - לפחות בהקשר המצומצם של גודל הראש ורוחב האגן.


וכבר היום, בסך הכל מאה שנה לאחר שניתוחים קיסריים הפכו לבטוחים ושגרתיים - אפשר לראות את ניצני השינוי הזה. במחקר שנערך לפני מספר שנים, החוקרים בחנו כמה עשרות אלפי לידות והגיעו למסקנה ששיעור המקרים שבהם התינוק לא היה מסוגל לעבור בתעלת הלידה עלה, בעשורים האחרונים, בעשרה עד עשרים אחוזים ביחס לתקופות קדומות יותר. נכון, יש עוד גורמים שיכולים להביא לגידול כזה - למשל, עלייה בשיעורי ההשמנה אצל נשים שהיא גורם מוכח לסיבוכים בלידה, או תזונה יותר טובה שגורמת לכך שתינוקות בימינו נולדים גדולים יותר מפעם - אבל החוקרים, שהתחשבו בגורמים האלה באנליזות שלהם, טוענים שהגורמים האלה לא יכולים להסביר את הקפיצה הגדולה בשיעור הלידות שמסתבכות. וזה אומר שיכול מאוד להיות שיותר ויותר גנים שגורמים לראשים גדולים ואגן צר "מסתננים" למאגר הרחב שנקרא 'הגנום האנושי'.


שוב, צריך לשים את המחקר הזה בפרופורציה. התוצאות המדוברות הן לא מוחלטות, ויש מי שטוענים שהמחקר הזה לא הצליח להוכיח קשר מספיק חזק בין ניתוחים קיסריים והכיוון החדש לכאורה של התפתחות אבולוציונית אצל בני אדם. אבל אם תוצאות המחקר הזה אכן תקפות - מה עשויות להיות ההשלכות של ההתפתחות האבולוציונית החדשה הזו? ובכן… אף אחד לא יודע, וזו בדיוק הבעיה.


מצד אחד, לא סביר להניח שבעתיד הרחוק נגיע למצב שבו בני אדם כבר לא יכולים בכלל להיוולד בלידה טבעית: יש עוד גורמים שמגבילים את גודל המוח שלנו, כמו למשל דרישות האנרגיה העצומות של האיבר המיוחד הזה.


אבל מצד שני, זו בהחלט לא תהיה הפעם הראשונה שבה היכולת שלנו להשתמש בטכנולוגיה משנה את מי שאנחנו. למשל, בישול הוא משהו שבני האדם עושים לפחות מאתיים וחמישים אלף שנה - ויש חוקרים שטוענים שאפילו יותר ממיליון וחצי שנה. עובדה ידועה היא שבישול מאפשר לנו לנצל את האנרגיה האגורה במזון בצורה הרבה יותר יעילה. עד כמה יעילה? ובכן, מחקר שבחן כמה אלפי נשים גרמניות שבחרו לאכול אך ורק מזון לא מבושל העלה שמאזן האנרגיה בגופן התדרדר במידה כזו, עד שלפחות מחצית מהן הפסיקו לקבל מחזור. או במילים אחרות - די ברור שאנחנו, בני האדם, כבר לא יכולים לשרוד בלי לבשל את האוכל שלנו. למעשה, אין אף תרבות אנושית מוכרת - עתיקה או מודרנית - שאין בה בישול של מזון. בנוסף, עדויות ארכיאולוגיות מראות בברור שלאורך ההיסטוריה האנושית השיניים שלנו הלכו ונעשו קטנות יותר, בעוד שהמוח שלנו הלך ונעשה גדול יותר - שינויים שככל הנראה קשורים ליתרונות שבאכילת בשר מבושל. אנחנו לא יכולים לצפות אילו השפעות תהיינה לניתוח הקיסרי על האנטומיה של בני האדם בעוד אלפי דורות - אבל הדוגמא של הבישול מלמדת אותנו שההשפעות האלה עלולות להיות משמעותיות.


ההבדל העקרוני היחיד בין ההשפעה של הבישול על האבולוציה שלנו וההשפעה של הניתוח הקיסרי הוא שהפעם, אנחנו מודעים להשפעה הזו - ולפחות באופן תיאורטי, יש לנו עדיין את האפשרות להחליט אם אנחנו מעוניינים בשינוי הזה, או לא. אין כמעט ספק שהדורות הבאים יעמדו בפני דילמה לא קלה: האם להגביל את שיעור הלידות בניתוחים קיסריים באופן דרמטי - דבר שלא ספק ייחייב גם הפקעה מסוימת של זכותה של האישה להחליט על גופה - או לתת לקדמה האנושית לעשות את שלה, גם אם אנחנו לא ממש בטוחים איזו השפעה תהיה לעלייה בשכיחות הניתוחים הקיסריים על עתידה של האנושות.


פרופ' חנה גרייס דאלן (Dahlen), מומחיות למיילדות, סיכמה את הדילמה הזו היטב:


"התערבות [באופן שבו בני האדם מביאים ילדים לעולם] היא כמו לזרוק אבן לאגם. הגלים [שנוצרים מהפגיעה הזו] הולכים ומתפשטים ברחבי האגם, ואין לך מושג להיכן יגיעו - אבל אתה יכול להיות בטוח שתהיה לזה איזושהי השפעה באיזה חוף מרוחק. רק בשנים האחרונות התחלנו להביט מעבר לאבן הנזרקת אל אותם חופים רחוקים - ומה שאנחנו רואים שם הוא מאוד, מאוד מפחיד."


--


אבל בינתיים, עם כל הכבוד לדורות הבאים, כאן בחדר יש רק נציגה אחת של הדור הבא שמעניינת את כולם. ד"ר מורן פז מבצע את החתך האופקי בחלקו התחתון של הרחם, ומיד נגלה לעינינו ראש קטן וחמוד.


"[קידר] חזק חזק חזק.

[פז] יהיה קצת לחץ.

[מיכל] אין בלונד.

[קידר] אנחנו קצת לוחצים על הבטן… שלום! בוקר טוב…

[מיכל] איזה מאמי!

[קידר] נראה לי שצדקו, זה ממש ילדה… בואו נמריץ אותה קצת. [בכי של תינוקת] שלום לך! תורידו את הוילון? תראו מי נולדה. [איחולים וברכות] חמודה חמודה. תשמעו, אם אתם לא רוצים אני לוקח. היא חמודה לאללה [צוחקים]."


האחות לוקחת את התינוקת בזרועותיה, מבצעת בה מספר בדיקות ראשוניות - ואז ממהרת להניח אותה בחיקה של אילנית. מילא ההורים הנרגשים, מילא שאני מתרגש כאילו לא נכחתי כבר בשלוש לידות קודמות - אפילו הצוות הרפואי נרגש בברור, למרות שאני בטוח שכל אחד מהם ראה את הרגע הזה חוזר על עצמו לפחות כמה אלפי פעמים בעבר. כנראה שיש דברים שאי אפשר להתרגל אליהם…


"[אלירן] איזו לשונה קטנה. היא נראית כמו תותי.

[אילנית] מה אתה אומר? היא רונה?

[אלירן] כן, היא רונה. יש מצב היא רונה.

[אילנית] שלום רונה.

[אלירן] חיים שלי, איזה פרצוף מכווץ. [...]

[פז] אני ואתה נשנה את העולם. זה מה שיצא.

[קידר] יצא טוב, השיר הזה.

[מיכל] להשאיר אתכם לבד? [צוחקים]

[דלית] עוד מעט נצא יחד, ממש לכאן לחדר ההתאוששות. נשקול אותה ותוכל לעשות סקין-טו-סקין. כשייסיימו איתך נעביר אותה למיטה בחדר התאוששות. וזהו, תוכלו להיות יחד, בסדר?

[אלירן] תודה. איזו מתוקה…"


המונח בו השתמש האחות דלית, 'סקין-טו-סקין' - 'עור לעור' - הוא עוד שכלול שהתווסף לניתוחים קיסריים בשנים האחרונות. הניסיון לימד את הרופאים שמגע ישיר בין האם ותינוקה מיד בדקות הראשונות שלאחר הלידה תורם מאוד להפרשה של הורמון האוקסיטוצין - 'הורמון האהבה' - שתורם ליצירת הקשר העמוק בין האם והילד, מסייע להנקה, מוריד את הסיכון לדיכאון שלאחר לידה וגורם לתינוקות להיות רגועים יותר.


"[מורן] בעבר אישה הייתה עוברת ניתוח קיסרי, היא הייתה רואה את התינוק כעבור לפעמים שמונה שעות, לפנים שתיים עשרה שעות, לפעמים יום לאחר מכן. השגיחו על התינוקות תקופה שהיא יחסית ממושכת. וזה דבר שהוא מקשה: את עוברת ניתוח, את אמא, וזהו - איפה התינוק שלי? אז בקטע הזה חל שיפור משמעותי."


בינתיים, בעוד אילנית ואלירן מלטפים ומחבקים את רונה הקטנה, אני רואה מעבר לוילון את ד"ר פז שולף משהו די גדול מתוך בטנה של אילנית.


[רן] זה הרחם?

[קידר] כן. אנחנו מוודאים שאין שאריות של שלייה בפנים, מנקים. יש לך רחם מעניין. נראה כמו וארינט של דו-קרני. צורה של לב כזה.

[אילנית] אה, ד"ר פז ראה את זה [באולטרסאונד].

[קידר] אז הוא צדק. "


ד"ר פז מניח את הרחם על הבטן, ובסבלנות ובמיומנות תופר את החתך הרחב. כשהוא מסיים, הוא מחזיר את הרחם אל תוך חלל הבטן, וניגש למלאכת הסגירה של כל החתכים שעשה - אבל עכשיו בסדר הפוך.


"[מיכל] דליה, ספירה אחרונה. [סופרות מחטים]. ספירה שלישית תקינה.

[קידר] תודה רבה. ספירות זה חלק פורמלי בתהליך, לוודא שלא השארנו שום ציוד בתוך…במקומות לא ראויים.

[רן] סופרים כמה פעמים, אני מבין?

[קידר] כן. בכל סגירה של שכבה סופרים שוב פעם, כדי לוודא שלא השארנו בשום שכבה לא כלים ולא מרפדים ולא מחטים. [...] עכשיו אנחנו לשכבה האחרונה."


החיוך על פניה של אילנית מעיד יותר מאלף מילים על המתח שבו הייתה שרויה קודם לכן, וכמה הוקל לה כעת.


"[אילנית] תראה, יש מתח מאוד גדול לפני, כי לא עשיתי את הניתוח אף פעם ואני לא יודעת איך זה. אבל הצוות היה פה מדהים, ומקצועי ואנושי. אין מילים להגיד. ואחרי, אתה יודע - אתה רוצה להיות אחרי.

[רן] ראיתי שירדו לך דמעות כשראית את רונה בפעם הראשונה.

[אילנית] מאוד…מאוד מרגש. אתה מחכה לה. אני גם…ברמה של הסיפור האישי, אני גרושה, אלירן הוא בן הזוג השני שלי. לקח הרבה זמן לבטוח, לקח הרבה זמן להיות בזוגיות. וזה ניצחון קטן, להצליח."


הניתוח הקיסרי הגיע לסיומו. הצוות הרפואי לא עוצר לנוח, והם כבר מסדרים את חדר הניתוח ומכינים אותו לניתוח הבא. אילנית נלקחת לחדר ההתאוששות, ואלירן מקבל את רונה הקטנה לידיו. אני עוקב אחריהם לחדר צדדי, ומוצא את אלירן יושב בכורסא נוחה, מערסל בזרועותיו את רונה שעטופה בבדים חמים מכף רגל ועד ראש. אני נזרק בבת אחת שש עשרה וחצי שנים לאחור, אל הרגע שבו ישבתי אני - אולי על אותה הכורסא בדיוק - והחזקתי, בדיוק באותו האופן, את נוגה, בתי הבכורה, שנולדה דקות ספורות קודם לכן. אני יודע בדיוק אילו רגשות עוברים לאלירן בראש ברגע זה: התרגשות, ההבנה שמהרגע הזה החיים שלך לעולם לא יהיו אותו הדבר…ואהבה. אהבה כמו שלא חשבתי שאפשר לאהוב.


"[רן] הנה האבא המאושר.

[אלירן] הכי מאושר בעולם. איזה תינוקת מהממת.

[רן] איך התחושה להחזיק אותה ככה?

[אלירן] מדהים. משהו שאני לא חושב שהרגשתי בחיים שלי.

[רן] אין הרבה רגעים כאלה.

[אלירן] חבל על הזמן."


ביבליוגרפיה

https://books.google.co.il/books?id=Slf7Rp1zG6YC&pg=PT31&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false

http://www.todayifoundout.com/index.php/2013/10/caesarean-sections-named-emperor-julius-caesar

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/01443610701337916

https://www.who.int/news/item/16-06-2021-caesarean-section-rates-continue-to-rise-amid-growing-inequalities-in-access

https://www.commonwealthfund.org/publications/podcast/2020/jan/why-do-some-countries-do-more-c-sections-others

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)32394-8/fulltext

https://web.archive.org/web/20041105081735/http://www.nlm.nih.gov/hmd/pdf/cesarean.pdf

https://docksci.com/is-society-being-reshaped-on-a-microbiological-and-epigenetic-level-by-the-way-w_5a9b38eed64ab2d5619958ec.html

https://academic.oup.com/emph/article/2018/1/67/4911519

https://www.pnas.org/doi/full/10.1073/pnas.1612410113

https://www.newscientist.com/article/2115103-are-caesareans-really-making-us-evolve-to-have-bigger-babies/

https://www.vox.com/science-and-health/2016/12/7/13855350/c-section-evolution

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC539636/

https://www.scientificamerican.com/article/food-for-thought-was-cooking-a-pivotal-step-in-human-evolution/

https://www.discovermagazine.com/planet-earth/how-humans-unique-cooking-abilities-might-have-altered-our-fate