על דיכאון ותרופות נוגדות-דיכאון

כתב: רן לוי

" אני לא יכולה להגיד לך - זה תחושות של אמא. אני גם זוכרת שיחה עם אחותי, שהיא אשת מקצוע, ואמרתי לה - טלי בדיכאון. אני ממש זוכרת השיחה הזו איתה. והיא אמרה לי, טלי? מה את מבלבלת במוח, אין מצב.  אמרתי לה - אני אומרת לך, היא לא כמו אתמול. זה היה בדצמבר 2013."

זו עירית ברקן. טלי, בתה בת השתיים עשרה של עירית, סבלה באותה התקופה מקשיים נפשיים לא פשוטים.

"טלי גם שחתה, ואני זוכרת אותה באמונים שוחה מדהים, ומגיעה לתחרות - ולא מתפקדת. זאת אומרת הנפש בכלל לא יכלה להתמודד למרות שבגוף היו יכולות. אצלי זה הדליק ממש נורה אדומה."

ואכן, תחושת הבטן של עירית התבררה כנכונה. זו טלי עצמה, היום בשנות העשרים לחייה.

"אז ברגע שחזרתי לטיפול פסיכולוגי, אז באמת המטפלת שלי אמרה - אוקיי כנראה משהו פה לא לא מספיק. אני חושבת שהיא פנתה זה להורים שלי ואמרה שצריך פסיכיאטר, שאני צריכה לראות פסיכיאטרית, שאולי צריך פה איזושהי התערבות תרופתית ועוד איזושהי דעה מקצועית רפואית. ובאמת הלכתי לפסיכיאטרית ושם זה טיפול שהוא קצת אחר מפסיכולוגי. והיא מאוד מהר עלתה על זה והבינה שאני חושבת נכון שיש פה איזה משהו שמצריך טיפול תרופתי, והתחלתי טיפול תרופתי לדיכאון לחרדות."

תרופות נוגדות-דיכאון הן היום הקו הראשון במאבק נגד דיכאון קליני, ולכן אין פלא שברגע שאובחנה טלי כלוקה במחלה היא החלה לקבל טיפול תרופתי.

"[עירית] אנחנו קיוינו שהיא תקבל איזו תרופה ו…

[טלי] שיקרה קסם.

[עירית] שהכדורים יעזרו, ואנחנו חוזרים לשגרה."

אני חושב שאפשר להזדהות עם תקוותיהן וציפיותיהן של טלי ועירית מהטיפול התרופתי. אנחנו רגילים לכך שכשאנחנו חולים או סתם מרגישים לא טוב, אנחנו לוקחים אנטיביוטיקה או משכך כאבים - ובתוך כמה שעות, או אולי כמה ימים, הכל מסתדר. "קסם," כפי שכינתה זאת טלי.

אבל זה ממש לא מה שקרה.

"[עירית] היו לה מחשבות אובדניות, וסימנים של…שהיא לא רוצה לחיות יותר. היא הייתה דוקרת את עצמה, חותכת את עצמה כל מיני כאלה. אז אנחנו ליווינו אותה 24 שעות, לא נתנו לה להיות לבד.

[טלי] ישנו איתי בהתחלה.

[עירית] ישנו איתה תקופה לא קצרה בחדר, ועשינו ממש תורנות לילה. [...] ובסופו של דבר, זו הייתה גם החלטה עם טלי, וגם עם הפסיכיאטרית וגם עם הפסיכולוגית, שכדאי למצוא מקום אשפוזי. להביא אותה כדי לעזור לה להגיע למקום אחר, שהיא תוכל לחזור לאיזושהי שגרת חיים."

דיכאון קליני היא מחלת הנפש הנפוצה ביותר בעולם המערבי: לא פחות משבעה אחוזים מהנשים בישראל וארבעה אחוזים מהגברים ילקו בה במהלך חייהם.  הנזק הכלכלי כתוצאה מדיכאון נאמד, בארה"ב לבדה, בלמעלה ממאה מיליארד דולר בכל שנה - ועוד לא אמרנו כלום על המחיר הכבד שמשלמים בני משפחותיהם וחבריהם של הלוקים בדיכאון כחלק מהנזק הסביבתי של המחלה הזו.

אין פלא, אם כן, שבשבעים השנים האחרונות תרים החוקרים בקדחתנות אחר תרופה לטיפול בדיכאון - אבל למרות כל המאמצים ולמרות שהיו לא מעט פריצות דרך מרתקות במחקר, עדיין לא הצלחנו למצוא מזור למחלה הזו, שגורמת לסבל כה עז לחולים ולבני משפחותיהם. מדוע? מה הופך את הדיכאון לאתגר כה גדול עבור הרפואה המודרנית, ומה טומן בחובו העתיד לגבי הטיפול במחלה? אלה יהיו השאלות שיעמדו במרכז הפרק הזה.

ראש מלא תלתלים

אם השם 'עירית ברקן' מצלצל לכם מוכר, זה כנראה מכיוון ש -

"בתחילת שנות השמונים הייתי אלופת ישראל ושיאנית ישראל במשחה הגב. יצגתי את ישראל בתחרות בינלאומיות."

אומרים ששחייה מקצוענית דורשת חוסן נפשי גבוה במיוחד, אבל ספק אם האימונים של עירית הכינו אותה למסע הייסורים שתעבור לצד בתה.

"טלי הילדה לפני גיל בית ספר הייתה שובבה ועליזה ורוקדת הרבה, ושמחה עם ראש מלא מלא תלתלים ועיניים בהירות גדולות."

"ובאמת החרדות התחילו ממש בכיתה ב', ממש בגיל הצעיר, עם המעבר מהחטיבה הצעירה לכיתה ב' שהיה לה לא פשוט. ובאמת הוצפה בהמון חרדות, שהתבטאו בלרוקן את כל התיק ולהחזיר חזרה, ובבוקר עוד פעם לרוקן את כל התיק ולהחזיר הכל חזרה. ואם אם משהו לא יבוא והיא לא תכין שיעורי בית או תשכח איזה חפץ או מחברת, זה יירשם בתיק האישי, ואז תבוא המשטרה…באמת זה מין תרחיש כזה של סיפור כזה. המון הקאות בבוקר. אפילו היו שתי הקאות - אחת בבית, אחת בדרך לבית הספר. היא הבת הצעירה, זה לא היה עם האחיות שלה. זאת אומרת, זה די מהר הדליק נורה והבנו שיש פה משהו שונה."

טלי ברקן.

"אני זוכרת את עצמי ילדה פוחדת, ממש..,כאילו הולכת על ביצים. שיש המון דברים שמלחיצים אותי או מדאיגים אותי, ואני מתעסקת בדברים שאני לא אמורה להתעסק בהם אולי באיזשהו מקום."

"המון מחשבות ופחדים על כל מיני סיטואציות של ילד ביום יום. בית ספר, ניקיון.  [...] בית ספר בשבילי היה התמודדות שהיא מאוד קשוחה ומלווה בהמון פחד מלשכוח אפילו עפרונות או את המחברת, ולבדוק שלוש פעמים שיש לי את כל הדברים בילקוט ואת כל הדברים בקלמר ושכל הטושים עובדים."

עירית ובעלה החליטו לפנות לייעוץ מקצועי, ובכיתה ד' הופנתה טלי לטיפול פסיכולוגי.

"זה נתן לי זה היה לי כלי מאוד טוב, למעשה בסוף היסודי כבר סיימתי טיפול כי הייתי במקום טוב."

אבל אז…

"עברתי לחטיבה ובחטיבה יש הרבה שינויים: עוברים כיתה, עוברים בית ספר. אני גם שחיתי, כמו אמא, הייתי באמת גם במסגרת מאוד אינטנסיבית של שחייה. [...] זה היה הרבה אמונים וגם הייתי בבית ספר בכיתה של מצטיינים אז נוצר המון המון… איזה שהוא מקום של המון לחץ. [...]

ואז לאט לאט נהייתי חולה, חולה פיזית. הרבה. פה דלקת גרון, שם כאב ראש, פה חום עוד פעם חום וכאבי בטן. [...] אז היו המון קשיים של זה, ובסוף היה לי תקופה שחשבו שאולי יש לי אפילו מחלת נשיקה והתקופה ארוכה שלא הגעתי, אני חושבת איזה חודש."

לכאורה, היה מדובר באוסף של מחלות אקראיות שבמקרה תקפו את טלי בזו אחר זו. אבל לעירית, שהכירה את בתה, הייתה תחושת בטן חזקה שמדובר במשהו אחר לגמרי. כפי ששמעתם בפתיחה, היא התעקשה על חזרה לטיפול פסיכולוגי, שבסופו של דבר הוביל לאבחון הנכון.

דיכאון

אנחנו לא יכולים לכעוס על אנשי המקצוע על שלא זיהו את הדיכאון שהלך והשתלט על נפשה של טלי בת השתיים עשרה: מדובר באחת המחלות המאתגרות ביותר לאבחון, במיוחד במקרים של דיכאון קל או בינוני. התסמינים הנפשיים העיקריים של המחלה - עצבות, הערכה עצמית נמוכה ומחשבות שליליות ופסימיות - הן תופעות שכמעט כולנו חווים בשלב כזה או אחר של חיינו, למשל בעקבות פרידה, אובדן של אדם יקר או תקופה קשה בעבודה.

זו אולי אחת מהסיבות לכך שרוב הלוקים בדיכאון פונים לראשונה לרופא שלהם דווקא בגלל התסמינים הפיזיים של המחלה: קשיי שינה, כאבי ראש, כאבי שרירים, עייפות, שינויים בתיאבון או בעיות בדרכי המעיים. איש לא יודע להסביר במלואו את הקשר בין התסמינים הפיזיים והנפשיים של הדיכאון, אבל הניסיון המצטבר לימד את הרופאים שככל שהחולה מדווח על מספר גבוה יותר של תסמינים גופניים - כך גדל הסיכוי שהוא או היא לוקים, למעשה, בדיכאון קליני. דיכאון יכול להיות חד-פעמי או לתקוף את החולה בגלים, ובחלק לא מבוטל של המקרים יחלוף מעצמו בתוך מספר חודשים - אבל לרוע המזל, לרופאים אין דרך להבחין בין דיכאון חולף או ממושך יותר.

הדיכאון מלווה את המין האנושי מאז שחר ימי ההיסטוריה: אפשר למצוא אזכורים של המחלה בטקסטים בבלים, מצרים וסינים עוד מהאלף השני לפני הספירה. היוונים והרומאים כינו את המחלה בשם 'מלנכוליה', אבל האופן שבו תיאר אותה הרופא היווני הקדום גלנוס (Galen) לא משאיר מקום לספק שמדובר באותו הדיכאון שמוכר לנו כיום:

"למרות שכל חולה מלנכולי מתנהג מעט אחרת מלוקים אחרים במחלה, נדמה שכולם מלאים בפחד ויאוש. הם אינם מסוגלים ליהנות מהחיים, שונאים אנשים אחרים, אבל לא כולם מבקשים למות. באופן מעט מוזר, חלקם מפחדים מהמוות ומבקשים למות - בעת ובעונה אחת."

עשרות ואולי מאות של טיפולים שונים נוסו לאורך ההיסטוריה: טקסים דתיים לגירוש ה'שד' המסתורי שהשתלט על נפשו של החולה, הקזת דם וחוקנים כדי להפטר מעודף 'מרה שחורה' שאולי הצטברה בגופו, טבילה במים חמים, טבילה במים קפואים. קשירה. הרעבה. מכות… שום דבר לא עבד. ככל שהתקדמה הרפואה כך הפכו הטיפולים הניסיוניים לקיצוניים יותר, כמו למשל לובוטומי - חיתוך פיזי של האונה הקדמית של המוח - ושימוש בסמי הרדמה חזקים כדי להכניס את החולים לתרדמת למשך ימים שלמים. ועדיין, שום דבר לא עבד.

'החולים רוקדים במסדרונות'

ואז, ב-1951, התרחשה פריצת הדרך הראשונה.

שורשיה של ההצלחה הזו טמונים, תופתעו לשמוע, בנחישותו של אדולף היטלר למרר את חייהם של תושבי לונדון בזמן מלחמת העולם השניה. טילי ה- V2, שאלפים מהם שוגרו על בירתה של בריטניה, הונעו בדלק בשם הידרזין (Hydrazine) - ובתום המלחמה נותרו לגרמנים טונות רבות של החומר הזה, שלא היה בהם כל שימוש. מכיוון שמחקרים קודמים העלו שהידרזין עשוי לשמש כחומר גלם טוב עבור יישומים רפואיים, חילקה הממשלה הגרמנית את ההידרזין העודף שהיה ברשותה לחברות רפואיות, כדי שיפתחו בעזרתו תרופות חדשות.

אחת החברות שקיבלה את ההידרזין הייתה חברת התרופות השוויצרית הופמן-לה רוש, שפיתחה תרופה ניסיונית לטיפול בשחפת איזוניאזיד (Isoniazid). ב-1951 קיבלו את התרופה החדשה צמד חוקרים אמריקנים, ארווין סליקוף (Selikoff) ואדוארד רוביטזק (Robitzek), שניסו אותה על חולי שחפת סופניים בבית חולים בסטטן-איילנד. האיזוניאזיד התבררה כיעילה מאוד בטיפול בשחפת, אבל סליקוף ורוביטזק הבחינו גם בתופעת לוואי מעניינת.

"עירור כללי ועדין. החולים מפגינים מרץ מחודש, ולעיתים עד כדי יצירת בעיות משמעת."

המילים 'בעיות משמעת' הוא, כפי שאולי אתם יכולים לנחש, ביטוי מכובס ליצר המיני המחודש שהתעורר אצל מי שקיבלו את התרופה הניסיונית, לצד רוממות נפש ושמחת חיים מחודשת. "החולים רוקדים במסדרונות," כתבו סליקוף ורוביטזק. השיפור במצב רוחם של החולים היה מודגש במיוחד מכיוון ששחפת ודיכאון, ידעו כבר הרומאים הקדמונים, הולכים יד ביד: עד כדי שבעים אחוזים מחולי השחפת לוקים גם בדיכאון קליני, ואולי זו גם הסיבה לכך להתעניינות של סליקוף ורוביטזק בשיפור במצב רוחם של החולים.

בתחילה שיערו החוקרים כי השיפור במצבם הנפשי של המטופלים נבע מעצם ההטבה בתסמינים של השחפת, שהרי ברור שמי שכבר אין לו שחפת, נעשה מאושר יותר… אבל אז הבחינו שמטופלים שהפסיקו לקבל את האיזוניאזיד שבו לסבול מדכדוך ועצבות, למרות שכבר נרפאו מהשחפת עצמה. הגילוי הזה הביא אותם למסקנה שהאיזוניאזיד משפיע על הדיכאון ללא קשר לשחפת - מסקנה שאוששה על ידי מספר רופאים אחרים שערכו ניסויים דומים.

זו הייתה פריצת דרך רפואית אדירה, והופמן-לה רוש החלה לשווק את האיזוניאזיד, לצד פעילותה כנגד השחפת, גם כתרופה נוגדת-דיכאון. אבל לרוע המזל, בתוך שנים ספורות התברר כי היא גורמת לתופעות לוואי חמורות: עלייה משמעותית בלחץ הדם, כאבי ראש, סחרחורות, נימול בידיים והתכווצויות שרירים. תופעות הלוואי האלה הביאו לכך שב- 1961 הוסרה התרופה מהמדפים והשימוש בה הופסק.

אבל למרות שהאיזוניאזיד לא הוכיח את עצמו כטיפול אפקטיבי בדיכאון, הוא בהחלט גרם לשינוי תפיסתי משמעותי אצל הפסיכיאטרים. עד אותו הזמן, ה"תרופות" היחידות בארגז הכלים של הפסיכיאטרים לטיפול בדיכאון היו סמים כדוגמת אופיום ואמפטמינים - אבל אלה לא היו תרופות במובן המקובל של המילה: הן רק הישרו במטופלים רוגע זמני מאוד - במחיר של חוסר תפקוד, וסכנה מוחשית להתמכרות קשה ואפילו למוות ממנת יתר. האיזוניאזיד, לעומת זאת, אפשרה לחולים לחזור לתפקוד כמעט נורמלי.

השערת המונואמין

ויותר מכך, האיזוניאזיד גם סימן כיוון מחקר חדש לגמרי לגבי המנגנון הביולוגי שגורם לדיכאון: קבוצה מסוימת של כימיקלים במוח המכונים 'נוירוטרנסמיטורים מונואמינים' (או 'מוליכים עצביים', בעברית תקנית).

כדי להסביר את המנגנון הזה, בואו נתאר ראשית כל את האופן שבו מתקשרים תאי העצב במוח - הנוירונים - זה עם זה.

נוירון טיפוסי נראה כמו תמנון בעל אלף זרועות: יש לו גוף מרכזי שבו נמצא גרעין התא ומערכות בסיסיות נוספות,  ומתוך הגוף המרכזי הזה יוצאות המוני שלוחות דקות וארוכות שהן 'קווי התקשורת' של התא אל הנוירונים האחרים שבסביבתו. אחד מקווי התקשורת האלה הוא ה'אקסון', שהוא קו התקשורת שדרכו עובר המידע היוצא מן התא, מידע שמיוצג על ידי פולסים חשמליים שנשלחים מגוף התא ונעים לאורך האקסון, כמו מכונית שנוסעת בתוך מנהרה. 

אבל המנהרה, מסתבר - חסומה. כשאקסון מגיע קרוב לנוירון אחר, הוא לא נוגע בו ישירות - אלא ישנו רווח זעיר בין כמה עשרות ננו-מטרים, המכונה 'סינפסה', שמפריד ביניהם ולא מאפשר לפולס החשמלי לעבור מהנוירון השולח אל הנוירון המקבל - כמו הרווח בין שני רציפים מקבילים בתחנת רכבת.

אבל אם אותות חשמליים לא יכולים, פיזית, לעבור בין הנוירונים - כיצד בכל זאת מעבירים הנוירונים מסרים ביניהם? כאן נכנסים לתמונה הנוירוטרנסמיטרים המונואמינים. כשהפולס החשמלי מגיע אל קצה האקסון, קצה המנהרה, הוא גורם לאקסון להפריש אל הרווח שבין הנוירונים מולקולות מסוימות: אלו הם הנוירוטרנסמיטורים. המולקולות האלה מתפשטות בתוך הרווח של הסינפסה כמו טיפת צבע שמתפשטת בתוך כוס מים, עד שהן מגיעות אל ה"גדה" השניה של הסינפסה. שם, בנוירון המקבל, הן מוצאות קולטנים שמתאימים להם, כמו מנעול שנכנס לתוך מפתח. ברגע שנוירוטרנסמיטר נצמד לקולטן המתאים לו, הוא גורם לתגובת שרשרת שבסופו של דבר מביאה להיווצרותו של פולס חשמלי חדש בתוך הנוירון המקבל.

אבל כאן אנחנו ניצבים בפני בעיה. אם הרווח שבין הנוירונים מלא בנוירוטרנסמיטרים, המולקולות הללו יפגשו שוב ושוב בקולטנים שבצידה השני של הסינפסה, כמו מישהו שלוחץ על מקש במקלדת ולא משחרר אותו. במקום שיווצר פולס חשמלי בודד בנוירון המקבל - ה'כפתור הלחוץ' הזה יגרום לעוד פולס, ועוד פולס, ועד אחד ועוד אחד…מה עושים? איך גורמים לנוירוטרנסימטרים שבסינפסה להפסיק לעורר את הנוירון המקבל?

הפתרון טמון במספר מנגנונים שדואגים לסלק את נוירוטרנסמיטורים מהסינפסה ברגע שעשו את פעולתם. אחד המנגנונים האלה, שרלוונטי לעניין שלנו, הוא אנזים בשם מונואמין אוקסידאז', שתפקידו לפרק את הנוירוטרנסמיטורים העודפים ו"לנקות" את הסינפסה שבין הנוירונים כך שתהיה מוכנה לקבל פרץ חדש של נוירוטרנסמיטורים ברגע שיגיע פולס חשמלי חדש. אם תרצו, המונואמין אוקסידאז' הוא זה שדואג לסלק את האצבע שלוחצת על מקש המקלדת, כדי שאפשר יהיה ללחוץ עליו שוב בפעם הבאה.

האיזוניאזיד, מסתבר, פועל על המונואמין אוקסידאז' הזה. הוא מעכב את פעולתו, ומונע ממנו לפרק את נוירוטרנסמיטורים שבסינפסה. זה גם המקור לשם הכללי של סוג זה של תרופות: MAOI - Monoamine Oxidase Inhibitor.

התובנה הזו גרמה לחוקרים להזדקף בכסאותיהם: אם כשאנחנו משבשים את פעולתו של האנזים שמפרק את הנוירוטרנסמיטורים רואים שיפור ברור בדיכאון - זה אומר שיש קשר בין נוירוטרנסמיטורים לדיכאון. מכאן צמחה, בפעם הראשונה בהיסטוריה, השערה מדעית אמיתית לגבי מקורה של מחלת הדיכאון: 'השערת המונואמין'. תחשבו על זה רגע - זה מאוד פשוט: האיזוניאזיד מפריע לאנזימים לסלק את הנוירוטרנסמיטורים, והם הולכים ומצטברים בתוך הסינפסה, כמו פח אשפה שאף אחד לא מרוקן אותו. הסינפסה מתמלאת בעוד ועוד ועוד נוירוטרנסמיטורים, עד שלפתע, בום - אין דיכאון! זה אומר שאולי הבעיה שהובילה לדיכאון הייתה שלא היו מספיק נוירוטנסמיטורים בתוך הסינפסה.

ההשערה פורצת הדרך הזו קיבלה משנה תוקף בעקבות שלוש תגליות נוספות, בערך באותו הזמן.

הראשונה הייתה מחקר של רופא שוויצרי בשם רונלד קוהן (Kuhn), שהעניק למטופליו חולי הדיכאון תרופה ניסיונית נוספת בשם אימיפראמין (Imipramine). האימיפראמין פועל גם כן על הנוירוטרנסמיטורים שבמוח - אבל מנגנון הפעולה שלו שונה לגמרי: לא נכנס כרגע לפרטים הטכניים, אבל בשורה התחתונה - גם האימיפראמין גורם לעלייה בריכוז הנוירוטרנסמיטורים בתוך הסינפסה, בדיוק כמו האיזוניאזיד, וההשפעה שלו על חולי הדיכאון היתה גם כן דרמטית באותה המידה.

"החולים נראים יותר שמחים. קולותיהם, עד כה חלשים ונדכאים, נשמעים כעת רמים יותר. הם תקשורתיים יותר, והאנחות והבכי נעלמו. הדיכאון, שבה לידי ביטוי בעצבות, עצבנות וחוסר סיפוק - פינה את מקומו לחברותיות ושמחה. [...] הם יוזמים קשרים חברתיים עם אנשים אחרים, מתחילים בשיחות, משתתפים בחיי היום יום של הקליניקה, כותבים מכתבים ומגלים עניין מחודש בחיי המשפחה שלהם. [...] כמה וכמה פעמים העידו בפני הרופא בני משפחה נפעמים, שהם לא ראו את יקיריהם במצב רוח טוב כל כך מזה שנים רבות. [...] אחד החולים, שטופל באמצעות פסיכותרפיה במשך שנים ארוכות והראה רק שיפור מזערי - [...] הפגין לפתע שיפור דרמטי במצב הרוח, בתוך שבוע אחד בלבד."

התגלית השניה הייתה תרופה נוספת בשם רֶסֶרפִּין (Reserpine), שנועדה לטיפול ביתר לחץ דם: אחת מתופעות הלוואי שלה, גם אצל בעלי חיים, הייתה דיכאון אצל המטופל. חקירה מעמיקה הראתה שהתרופה גורמת לירידה בריכוז הנויוטרנסמיטורים - עוד הוכחה פוטנציאלית להשערת המונואמין. ולבסוף, ניתוח שלאחר המוות על חולי דיכאון שהתאבדו גילה שאכן היה במוחם ריכוז נמוך במיוחד של נוירוטרנסמיטור בשם סרוטונין.

תרופות דור-שני

ההצטברות הברורה של עדויות לטובת השערת המונואמין הביאה לפרץ של מחקרים נוספים אודות הנוירוטרנסמיטורים השונים, תפקידיהם והקשר שלהם למחלת הדיכאון. היה ברור שהתרופות הקיימות - גם האיזוניאזיד וגם האימיפראמין - לא מספיק טובות בגלל תופעות הלוואי החריפות שלהן. שתי התרופות האלה משפיעות באופן גורף וללא הבחנה על המון נוירוטרנסמיטורים שונים במוח, כמו חתול שהולך על מקלדת ולוחץ על כל מיני כפתורים אקראיים: היה צורך בתרופות חדשות ומדוייקות יותר, שיפעלו על נוירוטרנסמיטורים ספציפיים.

אבל בתחילה, חברות התרופות לא ממש רצו להתעסק בזה. התפיסה המקובלת הייתה שאין הרבה חולי דיכאון בעולם, ולכן לא משתלם להשקיע כסף בפיתוח של תרופות נגד המחלה. היום אנחנו יודעים מאין מגיעה התפיסה הכל כך שגויה הזו: הבושה והסטיגמה החברתית של המחלה הקשה הזו, שגרמה לחולים להסתתר ולא לבקש עזרה.

אבל הפסיכיאטרים החלו מפעילים יותר ויותר לחץ על חברות התרופות. עבורם, התרופות נוגדות-הדיכאון היו ברכה משמיים, מכיוון שעד אותו הזמן לא היו להם שום כלים אמיתיים להתמודד עם הדיכאון. תחשבו על הפסיכיאטר הממוצע בשנות החמישים, שפוגש חולה דיכאון בקליניקה שלו. הוא יכול לנסות איתו פסיכותרפיה, אבל הוא יודע שזה כנראה לא יעזור. הוא יכול לתת לו סמים, אבל זה גם לא יעזור וגם מסוכן לחולה. מה עוד הוא יכול לעשות, חוץ משלוח את החולה המסכן לבית משוגעים?... ובחדר ליד יושב רופא משפחה שמקבל חולים בכל מיני מחלות שפעם נחשבו למסוכנות מאוד, כמו דלקת ריאות למשל - נותן להם כדור אנטיביוטיקה קטן, והופ!... הבעיה נפתרה. הפסיכיאטרים רצו מאוד תרופות נוגדות-דיכאון, והמחקרים שלהם בשנות השישים והשבעים - שהיו מבוססים על כלי אבחון מודרניים וטכניקות סטטיסטיות מתקדמות - שכנעו בסופו של דבר את חברות התרופות שלמעשה, יש הרבה יותר חולי דיכאון מכפי שאיש העז אפילו לשער, ובכך נסללה הדרך לפיתוחן של תרופות חדשות נגד דיכאון.

הדור שני של תרופות נוגדות דיכאון, שהופיעו בתחילת שנות השמונים, מכונה SSRI והן היו מדויקות ומכוונות יותר מתרופות הדור הראשון. זימלדיין (Zimeldine), התרופה הראשונה שיצאה לשוק, ירדה מהמדפים אחרי שישה עשר שבועות בלבד בעקבות תופעות לוואי חמורות שנתגלעו אצל חלק מהמשתמשים - אבל התרופה הבאה הייתה סיפור אחר לגמרי. אלי לילי (Eli Lilly), חברת התרופות שפיתחה אותה, ערכה בדיקות מקיפות במשך כמעט עשור שלם - וכשהפרוזק עלתה על המדפים ב-1987, היא הפכה כמעט מייד ללהיט היסטרי, עם למעלה מחצי מיליון מרשמים בכל חודש. אלי לילי העריכה כי התרופה תכניס לה כמאה שבעים וחמישה מיליון דולר בתוך שלוש שנים - אבל בפועל, החברה הרוויחה פי שניים מכך בתוך שנתיים בלבד. חלק מההצלחה של פרוזאק נרשמת גם לזכות האפקטיביות שלה בהפרעות נפשיות אחרות כדוגמת חרדה, וזאת למרות שמנגנון הפעולה שלה השפיע על נוירוטרנסמיטר אחד בלבד, סרוטונין. בעקבות ההצלחה האדירה של פרוזאק הופיעו חיש מהר תרופות חדשות נוספות, כגון זולופט (Zoloft) ב-1991 ופקסיל (Paxil) ב-1992.

ההצלחה הזו גרמה, כפי שקורה בדרך כלל, לגל ריאקציונרי של התנגדות לתרופות הפסיכיאטריות מצד רופאים ופרשנים שטענו - ובמידה מסוימת של צדק - שהפסיכיאטרים מחלקים את התרופות האלה בקלות רבה מדי, גם במקרים שבהם אין בהן צורך. היו דיווחים בתקשורת על אנשים שקיבלו מרשמים לפרוזק ודומותיה בשביל פחד מדיבור בפני קהל, תסמונת קדם וסתית - והיו אפילו וטרינרים שהעניקו אותה לכלבים. הויכוח בשאלה האם ראוי להשתמש בתרופה נוגדת-דיכאון גם כשהמטופל אינו לוקה במחלה פסיכיאטרית אלא "רק" נמצא במצב נפשי לא טוב - למשל, בגלל קשיים בזוגיות או בעבודה - ממשיך גם בימינו, לאור העובדה שתרופות נוגדות דיכאון הן התרופות הפסיכיאטריות הנפוצות ביותר בימינו ובין התרופות הנפוצות ביותר בכלל - אבל ברשותכם, לא נכנס לעובי הקורה של הויכוח הזה במסגרת הפרק הנוכחי.

מה לא בסדר בהשערת המונואמין?

בכל אופן, אין כמעט ויכוח על כך שהתרופות הללו חוללו מהפכה בטיפול במחלת הדיכאון, והביאו מזור למיליוני חולים בעשורים האחרונים. אבל באופן פרדוקסלי, למרות ההצלחה הזו - ככל שחלף הזמן כך הלך והתערער ביטחונם של החוקרים בהשערת המונואמין, ההשערה לפיה הגורם לדיכאון טמון בריכוז נמוך מדי של נוירוטרנסמיטורים בתוך הסינפסות.

הסימן הראשון שמשהו לא בסדר בהשערה הזו היה העובדה הפשוטה שהתרופות נוגדות-הדיכאון לא מצליחות לעוזר לכל החולים - כפי שראינו במקרה של טלי בת השתיים-עשרה, שהטיפול התרופתי שקיבלה לא שיפר את מצבה לאורך זמן. הסטטיסטיקות מראות שרק כחמישים אחוזים מהמטופלים חווים שיפור בעקבות טיפול בתרופות נוגדות-דיכאון, וגם התרופות המודרניות ביותר - תרופות דור שלישי, כפי שהן מכונות - לא מצליחות לשפר את הסטטיסטיקה המטרידה הזו.

הבעיה השניה עם ההשערה הזו היא שגם במקרים שבהם התרופות כן מצליחות לעזור, חולף המון זמן יחסית - ימים עד שבועות - מהרגע שהמטופל נוטל את התרופה, ועד שהיא מתחילה להשפיע. זה משונה, מכיוון שההשפעה של התרופה על המוח היא די מיידית: זאת אומרת, בתוך זמן לא רב לאחר נטילה הכדור אפשר כבר לראות את העלייה בריכוז הנוירוטרנסמיטורים במוח. אבל אם יש יותר נוירוטרנסמיטורים מיד לאחר נטילת התרופה - מדוע לוקח לה כל כך הרבה זמן להשפיע על הדיכאון?...

בשנים האחרונות הצטברו מחקרים רבים שמצביעים על כך שלמרות שיש קשר מובהק בין ריכוזם של הנוירוטרנסמיטורים במוח ובין הדיכאון - כנראה שהקשר הזה אינו חד וחלק, וישנם גורמים נוספים או מנגנונים נוספים שמעורבים בהיווצרות הדיכאון. מקובל לומר שדיכאון נובע מ'חוסר איזון במוח' - דהיינו, חוסר איזון בנוירוטרנסמיטורים - אבל זה כנראה לא נכון, או לכל הפחות לא הסבר מושלם. יש עדויות ברורות לקשר בין הגנטיקה של אדם לסיכוי להתפרצות דיכאון אצלו, לקשר אל אירועים טראומטיים בילדות, אולי קשר להפרעות בשעון הביולוגי, או לאוכלוסיית החיידקים שמתגוררת אצלנו במעי או אולי לסטרס כרוני…אבל בשורה התחתונה, אחרי למעלה משבעים שנות מחקר ומי יודע כמה מיליארדי דולרים שהושקעו בעניין - אנחנו עדיין לא יודעים מה גורם לדיכאון. התרופות שיש בידינו הן כמו פטיש, במובן של הפתגם הידוע: 'כשיש לך פטיש, כל בעיה נראית כמו מסמר.' הפסיכיאטרים נותנים את התרופות למטופלים שלהם פשוט מכיוון שזה הכלי הכמעט-יחיד שיש להם כדי להתמודד עם הדיכאון במסגרת ביתית, ואין להם מושג אמיתי אם התרופות יעזרו לחולה ובאיזו מידה.

"[אילן] קוראים לי אילן טל, אני פסיכיאטר, מומחה פסיכיאטריה של המבוגר, מנהל את מרכז טל שהוא קליניקה לתמיכה רגשית ונפשית."

כמי שפוגש המון חולי דיכאון במסגרת עבודתו, ד"ר אילן טל מציין עוד שתי סיבות חשובות לפופולריות האדירה של תרופות נוגדות דיכאון, למרות העובדה שאנחנו יודעים שהן אינן נוגעות בשורש הבעיה שמובילה לדיכאון. ראיין את ד"ר טל - נתן פוזניאק, איש התחקירים שלנו.

"[אילן] מצד אחד יש התפרקות של קהילות. פעם היינו גרים בכפר, היום בעיר והקהילה יותר התפרקה, ובמקביל אנחנו יותר מודעים לבעיות בבריאות הנפש ויש פחות סטיגמה עליהן ויותר נטייה מצד האוכלוסייה להשתמש בשירותים של בריאות הנפש. גם כי הם נדרשים מתפקד, גם כי מרגישים את המצוקה, גם כי הסטיגמה ירדה, ואז נוצר פער בעצם בין כמות המטפלים הזמינים, באופן ציבורי ובאופן פרטי שיכולים לקחת טיפולים, לבין כמות האנשים שזקוקים לאיזשהו... לאיזשהי עזרה. זה הולך ומחמיר כל הזמן.

דיכאון, על אף ש... שהסיכוי לדיכאון באוכ' הוא בערך 20%. אחד מכל חמישה אנשים ילקה בדיכאון במהלך חייו. אתה מבין שאין מספיק פסיכיאטרים כדי לטפל בזה, אין מספיק גם פסיכולוגים כדי לטפל בזה, ומכאן שגם מי שמגיע לטיפול הרבה פעמים מגיע בעצם לרופא משפחה שלו. בוא נחשוב על תל אביב כדוגמא מול אילת. אילת יש מעט פסיכיאטרים, אז ברוב המקרים המטופל יגיע לרופא משפחה אניוויי. בתל אביב הוא עוד יכול לבחור. בוא נלך לאיסלנד. ככל שהמקום יותר פריפרי זה ברור שרמת התחלואה לא משתנה וכמות אנשי בריאות הנפש נמוכה. ולכן בעצם עם הזמן הפתרון הפרמקולוגי שהוא פתרון זמין יחסית, לא דורש התמחות, בטוח יחסית, הפך להיות הרבה יותר שכיח. יחד עם זאת מופיע בתוך האוכלוסייה גם רצון לפעמים לא להיכנס לעומק. ז"א - יש לי עכשיו דיכאון, לא מעניין אותי למה זה הופיע, אני לא רוצה את התרופה ואני אצא מזה. יש אנשים שמגיעים ואני אומר להם 'בוא, חבל, זה פעם ראשונה, זה לא דיכאון קשה, תלמד את עצמך משהו דברים אחרים, זה גם יעזור לך בעתיד'...'לא רוצים לא מעוניינים, תן לי תרופה ודי'. אנחנו הולכים עוד קדימה. בשנים האחרונות בעצם כבר יש איזשהי נטייה לקחת טיפול תרופתי כמעט בכל מצב, גם במצבים יותר קלים, כמעט לכל דבר, רק שאני לא ארגיש אפילו קצת…

[נתן] רע.

[אילן] כן, רע.

[נתן] אני קצת בלחץ, אני קצת זה, הייתה לי מחשבה לא טובה, יאללה.

[אילן] כן בעצם ואין לי חשק... אני רוצה לחזור מהר מהר למעגל התפקוד, אין לי חשק להתעמק יותר כדי לראות ואין לי גם חשק להשתנות, אני רק רוצה שפרמקולוג... שכימית יטפלו בזה. שיש בזה דברים טובים ויש בזה דברים רעים. מצד אחד זה מחזיר אנשים הרבה יותר מהר, אבל הרבה פעמים הם מגיעים אחר כך עם בעיה יותר קשה כי התהליך המשיך. המשיכו לחשוב פסימית, המשיכו לחשוב חרדתית, רק תיקנו את זה פרמקולוגית זה דבר מסויים אבל בסופו של דבר האופן שבו אנחנו מנהלים את החיים מנצח הכל. גם את התרופות."

אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי

עירית גילתה את העובדה שהתרופות לא משפיעות על טלי, בדרך הכי נוראית שאפשר.

"[רן] את זוכרת את הרגע שגיליתם על המחשבות האובדניות האלה, על הפגיעות האלה?

[עירית] האמת, את הגילוי הראשון גילינו דרך אחותה. היא שיתפה בפעם הראשונה את אחותה בדבר הזה.

[רן] אחות קטנה או גדולה?

[עירית] אחות גדולה יותר, והאחות הגדולה באה ואמרה לנו - 'היא אמרה שהיא לא רוצה יותר לחיות'. זה היה…אתה לא מבין את זה. [...] אבל זה מאוד קשה להורה להבין ולדעת שהילד שלו מגיע לנקודה,

שאומר שהוא לא רוצה יותר לחיות. אתה שואל את עצמך - רגע, מה עשיתי לא נכון?

איפה אני לא בסדר? איפה אני לא שם בשבילו כשהוא לא רוצה יותר לחיות?

[רן] נבהלת?

[עירית] אני מתארת לעצמי שכן.

[טלי] אני זוכרת את המבטים שלכם אחרי שעשיתי דבר כזה. זה חיוורים של…ככה, מה…למה? וזה מבטים מצמררים, מבטים של אכזבה.

[רן] למה סיפרת לאחותך הגדולה על מה שעובר לך בראש?

[טלי] א', יש לי קשר מיוחד איתה. היא הייתה ממש חברה טובה, והיא גם בהתחלה ישנה איתי, נגבה לי את הדמעות בלילה. פשוט לילות של בכי לא נשלט. אני ממש זוכרת את היום הזה, את היום שזה קרה, כל הסיטואציה מהבוקר שהייתי צריכה ללכת לבית ספר, ולא רציתי. התחבאתי בארון. הוציאו אותי מהארון, ניסינו להתלבש ופשוט ברחתי מהחלון. והיתה לנו גינה מול הבית, פשוט הלכתי לגינה ואחותי אחריי, והיא שואלת אותי - טלי, מה קרה? למה את לא רוצה ללכת לבית ספר? ופתאום…בום של בכי. אני חושבת שפשוט אמרתי כל מה שעלה לי לראש. והיא הייתה בשוק. כנראה שגם אמרתי מילים כאלה, אני לא זוכרת, אבל אני זוכרת שאחר כך הלכנו לארוחת בוקר, והוקל לי נורא, הרגשתי יותר טוב."

המוצא האפשרי היחידי שעמד בפני עירית ובעלה היה לאשפז את טלי בבית חולים פסיכיאטרי.

"[עירית] קודם כול הלכנו לפסיכיאטר מאוד בכיר, לפרופסור זלצמן. הלכנו שהוא יראה אותה ויתן לנו עוד Second Opinion כזה. אמרנו, לפני שאנחנו מגיעים לצעד של אשפוז, שזה הקיצון.

[טלי] זה היה גרוע יותר.

[עירית] ואני חושבת שהיא הייתה אצלו עשר דקות, והוא קרא לנו ואמר - 'אתם רוצים להצטרף אליי לעמותה של הורים שכולים?' זה מה שהיה לו להגיד, ככה במילים האלה. לא פשוט להורים לשמוע את זה. הסתכלנו אחד על השני ואמרנו לו…לא הבנו מה הוא רוצה. ואז הוא הסביר ואמר - 'זה בכלל לא שאלה, צריך לאשפז אותה כדי לשמור עליה בחיים."

אני חושב שכולנו יכולים להזדהות עם הרתיעה של עירית ובעלה מלשלוח את ביתם לבית החולים הפסיכיאטרי. אני לא יכול לספור בכמה סרטי אימה או משחקי מחשב שמתרחשים בבתי חולים כאלה צפיתי ושיחקתי: התמונות שעולות לנו בראש כשאנחנו שומעים את המילים 'בית חולים פסיכיאטרי' הן של מסדרונות מלוכלכים, מיטות חלודות ואנשי צוות סדיסטיים… וזה פשוט. לא. נכון.

מקורן של התפיסות האלה במאות השמונה עשרה והתשע עשרה. אמנם כבר אז הלכה והשתרשה התפיסה לפיה דיכאון הוא לא 'חולשת אופי' אלא מחלה לכל דבר ועניין - אבל מכיוון שלאיש לא היה מושג איך לטפל בדיכאון, הפתרון הכמעט יחידי היה לאשפז את החולים בכפייה בבתי משוגעים. התנאים בבתי המשוגעים האלה היו, בחלק לא מבוטל מהמקרים, די ירודים - כולל, למשל, סכנה מוחשית מאוד של המאושפזים להידבק בשחפת או מגיפות אחרות - אבל לא היו פתרונות אחרים.

בתי חולים פסיכיאטריים מודרניים, כפי שגילו הוריה של טלי, שונים מבתי המשוגעים ההיסטוריים האלה במאה ושמונים מעלות.

"[עירית] והיינו כבר בסיור יום קודם בגהה. הלכנו לראות. דובר בעצם על אשפוז יום ולא אשפוז סגור.  אשפוז יום זה, יוצאים בבוקר מהבית, לבית ספר. זה בעצם מסגרת כזאת שעוטפת. גם לימודים, וגם מעטפת תומכת מקצועית של פסיכיאטריה ופסיכולוגים, וטיפול בחיות, המון סוגים של טיפולים, ובמוזיקה, ובאומנויות, ובכל המעטפת הטיפולית, וחוזרים אחר הצהריים הביתה. אנחנו מאוד רצינו שתהיה בבית. אנחנו חושבים שבסוף הבית הוא הגב, והילדים…בסופו של הדבר, המקום שהם חוזרים אליו."

"[רן] ואז את הולכת לאשפוז יום?

[טלי] כן, בעצם לאשפוז יום. באשפוז יום אני זוכרת שחתמתי על כל מיני דברים - שאני לא פוגעת בעצמי, שאני מגיעה כל יום. פתאום להכיר סביבה חדשה וכל מיני ילדים, גם בגילאים שונים, זה לא שכבת גיל אחת,

זה טווח כזה של גילאים. והמון דלתות וחדרים. קצת אווירת בית חולים, אפשר להגיד. מתחילים איזשהו טיפול שהמטרות שלו הם פתאום…אם המטרה הגדולה היא להישאר בחיים, פתאום המטרה היא לעבור כל יום ביומו."

אבל אפילו אשפוז היום לא הצליח לחלץ את טלי מהבור העמוק שבו הייתה לכודה.

"[עירית] שבועיים אחרי האשפוז יום, היא הועברה לאשפוז סגור. זאת אומרת, היא הגיעה לקרקעית, קרקעית, והם שם החליטו שאין ברירה והיא חייבת להגיעה לאשפוז סגור, והיא נכנסה למחלקה הסגורה בגהה, שלא מגיעים הביתה. לא חוזרים בצהריים."

"[טלי] היה לי תכנון מאוד ברור שאני לא רצה לחיות. הגעתי לנקודת שפל בחיים, באמת, בגיל 13 כותבת מכתב התאבדות. זה לא דבר שקל לעשות, אפילו הסיטואציה. [...] וכאילו אני חושבת שזו הייתה סוג של כבר צעקה, של די. די, כלום לא עזר לי. אני לא משתפרת, אני לא מצליחה, אני כבר אין לי כוח להגיע כל יום. אני די, אני לא מסוגלת. באמת, זה כבר, צריך להבין שיש המון המון ייאוש בתוך התהליך הזה. אנחנו מדברים על נובמבר, כשאני כבר ממאי במגמת התדרדרות. אין, אין אור. אף אחד לא יודע מה לעשות עם מה שקורה פה. זה מאוד מתסכל, זה מאוד מתיש. זה הכל נצבע בשחור, זה הכל…אין לי איך לצאת מזה. זהו, אני הרסתי לכולם, הרסתי לעצמי. עדיף לי כבר לא להיות. עדיף של, לכולם שאני לא יהיה בעצם."

טיפולים נוספים כנגד דיכאון

מזה כמה וכמה עשורים ישנה עלייה ברורה ועקבית במספר חולי הדיכאון בכמעט כל העולם המערבי, כולל גם בישראל. ד"ר אילן טל.

"[אילן] ככל שהשנים חולפות האוכלוסייה הופכת להיות יותר ויותר משתמשת. משתמשת באלכוהול, בסמים, משני תודעה כאלה ואחרים, באוכל,  בקניות, בהימורים, ב...כאילו, האוכלוסייה כל הזמן מוצאת את עצמה יותר עם שימושים, ולכן הרבה פעמים אנחנו רואים בשנים האחרונות דיכאונות עם שימוש. למשל גראס זה דוגמא מצויינת שגם אנשים שלוקחים אותו מדי יום, זנים מסויימים, זה לא כל הזנים, אבל בזנים מסוייימים שבהם ה- THC יותר גבוה מי שלוקח את זה כל יום לתקופה ארוכה הרבה פעמים מרגיש את הדאוניות של הגראס. ז"א שהוא בעצם קצת מוריד מוטיבציה, קצת הופך אותך מעונן, מוריד קצת חשק, ואלה תסמינים דכאוניים חלקיים שלא תמיד מגיבים לתרופות שלנו, שכן אנחנו נזקקים לאיזשהו הפסקה של שימוש, ז"א השימושים בכלל מסבכים הרבה פעמים את היכולת שלנו לתת מענה יותר מדויק לדיכאון."

מעבר להמלצתו הנחרצת לקחת שליטה אקטיבית על חיינו ולהימנע מהרגלים או דפוסי מחשבה שעלולים לדרדר אותנו אל הדיכאון, אילן הוא גם איש בשורות לגבי שורה של טיפולים אפשריים נוספים לדיכאון, מעבר לתרופות.

"[אילן] במקביל לזה גם בעצם קמה תנועת הטיפול הקוגניטיבי ההתנהגותי, וזה אומר טיפול מוגבל בזמן, ספציפי לדיכאון וחרדה, יעיל במקרים של דיכאון בינוני וקל כמו תרופות, והיום אנחנו יודעים שהשילוב של שניהם הוא היעיל ביותר, מאז גם הטיפול הזה התפתח לטיפולים נוספים שמבוססים על עקרונות קוגניטיביים, גם הדור השני והשלישי של טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים וגם מיינדפולנס, שזה בעצם סוג של טיפול שמאמץ את המדיטציה, ז"א לחשוב על מה שקורה עכשיו, לא על מה שקרה בעבר ולא על מה שקורה בעתיד, בלי ביקורת ובלי שיפוט, וברור שהטיפולים האלה... במיינדפולנס יש עבודות ספציפיות אבל גם בטיפולים התנהגותיים, לא רק מסייעים, אלא מיינדפולנס אנחנו יודעים שיכול למנוע דיכאון, ולמנוע אירועים נוספים. ז"א יש גם התפתחות מהותית בתוך הטיפולים הפסיכולוגיים, כאלה שמשלבים גם קוגניציה, חשיבה, גם התנהגות וגם רגש."

וישנו עוד טיפול נגד דיכאון, שניתן בדרך כלל לחולים קשים, כאלה שהתרופות לא מצליחות להשפיע עליהם. זהו טיפול ב'נזעי חשמל' - או כפי שהוא מוכר יותר, כנראה - מכות חשמל.

עוד במאה ה-16 דיווחו רופאים וחוקרים כי פרכוסים - עוויתות בלתי נשלטות של הגוף - גורמים להקלה מסוימת בתסמינים פסיכיאטריים שונים. מה הקשר בין פרכוסים ומחלות נפשיות? אף אחד לא ידע אז, ותנו לי לעשות לכם ספויילר - אף אחד גם לא יודע להסביר את זה גם היום. אבל עם ההצלחה אי אפשר להתווכח, ולאורך השנים ניסו חוקרים מגוון שיטות להשרות פרכוסים על חולי דיכאון כדי לסייע להם, בדרך כלל באמצעות תרופות או סמים כאלה ואחרים. הטיפולים האלה אף פעם לא זכו לפופולריות גבוהה, ואפשר להבין מדוע: הסמים והתרופות ששימשו כדי להשרות פרכוסים היו מסוכנים במינונים גבוהים, ותופעות הלוואי היו לא נעימות, בלשון המעטה.

אבל בשנות השלושים של המאה הקודמת החלו שני חוקרים איטלקים, הוגו סֶרלטי (Cerletti) ולוסיו ביני (Bini), לבחון את האפשרות להחליף את התרופות המסוכנות ב'הזרקה' של פולסים קצרים של זרם חשמלי ישירות לתוך המוח, שיכולים גם הם להשרות פרכוסים. ב-1938 הם ערכו את הניסוי הקליני הראשון, על חולה סכיזופרניה בן 39 שנמצא משוטט, מבולבל ואבוד, בתחנת הרכבת של רומא. אחרי סדרה של עשרה טיפולים, המטופל שלהם הפגין שיפור משמעותי, ושב למשפחתו ולעבודתו.

למרות ההצלחה המוכחת של הטיפול בנזעי חשמל, היו לו גם חסרונות לא מבוטלים. למשל, התכווצויות השרירים תחת השפעת הזרם החשמלי היו כה חזקות, עד שגרמו לשברים בעצמותיהם של חלק מהחולים. חסרון נוסף היה מחיקה של הזיכרון לטווח קצר - אם כי היו רופאים שניצלו את תופעת הלוואי הזו לתועלתם: אם חולה היה מתנגד לטיפול בנזעי חשמל, הם היו אומרים לו שהוא עומד לעבור בדיקת EEG: בדיקה בלתי מזיקה שבה מודדים את גלי המוח של המטופל באמצעות אלקטרודות. אחרי שהמטופל קיבל את נזעי החשמל, הוא בלאו הכי לא היה זוכר כלום… לא ממש אתי, אבל זה עבד.

מאז שנות הארבעים עבר הטיפול בנזעי חשמל (המכונה גם ECT, בעגה המקצועית - Electroconvulsive Therapy) שדרוג משמעותי, כמו למשל שימוש בתרופות שמרפות את השרירים ומונעות את ההתכווצויות המסוכנות. כפי שמספר ד"ר אילן טל, בימינו מדובר בטיפול בטוח ויעיל במידה יוצאת דופן - למרות כל מאמציה של הוליווד לשכנע אותנו אחרת.

"[אילן] בעצם עד היום הוא הטיפול היעיל ביותר בדיכאון הקיים, וגם למרבה הפלא הבטוח ביותר. עד למצבים שכשנשים היו בהריון פעם התרופות היו... אנחנו ידענו שהן מזיקות לעובר, בעצם היינו ממליצים אם היה דיכאון בהריון על טיפול בחשמל כי הוא לא יזיק לעובר. הוא היה לא פשוט אולי לאם וליולדת אבל הוא לא מזיק לעובר.

[...] איך הוא נעשה היום קודם כל? הוא נעשה בבתי חולים, אתה מגיע בבוקר, מתארגן לזה, עובר הרדמה קצרה מאוד במהלכה אתה כן מקבל חשמל שעושה לך פרכוס קצר מאוד. [...] ודקות אחר כך יש התאוששות, ואתה הולך הביתה. זה כאילו טיפול אמבולטורי , אתה עושה את זה במהלך היום... מרפאתי. לא צריך להתאשפז בשבילו. אבל הוא כן מפחיד. הוא גם מפחיד מכיוון שעצם המחשבה שיתנו חשמל לראש היא מפחידה, גם מכיוון שבסך הכל הסרטים עזרו לנו והספרות סביב זה.

[נתן] קן הקוקיה וכו'.

[אילן] בדיוק, עזר לנו להפוך את זה לדבר הכי נוראי והכי זה... כאמצעי ענישה, כמובן שזה לא ככה."

בשנים האחרונות נכנס לשימוש טיפול חדש שעתיד אולי להחליף את הטיפול בנזעי חשמל: תרפייה המבוססת על פולסים אלקטרומגנטיים בשם TMS, קיצור של Transcranial Magnetic Stimulation.

"[אילן] עם הזמן התפתח טיפול אחר שהוא מאוד שכיח בארה"ב ונכנס עכשיו לישראל, קוראים לו TMS. שהוא טיפול יעיל כנראה כמעט באותה מידה. טיפה פחות יעיל, אבל הרבה פחות מפחיד, עם הרבה פחות תופעות לוואי, יש לו חסרונות אחרים תיכף נדבר עליהם, אבל הוא נועד לדיכאון עמיד, בעצם אנשים שניסו כמה טיפולים ולא הצליחו, אתה יושב תחת קסדה, פעם אני זוכר שעשו... היה במספרות... היה כזה פן כזה…

[נתן] אני מהתקופה שראיתי אותם [צוחקים]

[אילן] איזה אבו-עגילה מתחת לזה זה נראה כזה, והמכשיר יוצר שדה מגנטי חלש יחסית, באזורי המוח, ומה שקורה זה או מעורר איזור מסויים לפעילות או מקטין במידה מסויימת את הפעילות, כמובן זה נעשה באופן מאוד זהיר. זה נעשה זהיר ובעוצמות נמוכות כי הבטיחות היא מאוד חשובה, אז יש מעט תופעות לוואי אבל צריך להגיע לטיפול כזה מדי יום במשך שישה שבועות.

[נתן] זה יוצר... זה אותו סוג טיפול כמו של נזעי החשמל החזקים נקרא לזה ככה, רק בצורה... זה גורם לפרכוסים מתחת...?

[אילן] זה ממוקד, יכול להיות פרכוסים בשכיחות מאוד מאוד נמוכה ולכן העצימות שלו, הוא בעוצמה נמוכה. זה לא לכל הגוף, זה לאזור מאוד מטורגט מסוים במוח, בעדינות. אתה לא רדום:  אתה יושב ומדבר אז אתה עושה את זה תוך כדי... אתה רואה טלוויזיה תוך כדי. זה לא איזה משהו... והוא לא מפחיד, הוא הרבה יותר בטוח, הוא גם הרבה יותר מטרגט, כאילו זה טרגטינג של איזורים מסויימים. יש את זה עכשיו לדיכאון, גם ל -OCD עוד מעט יהיה, וגם לדברים אחרים, אזורי האימפולסיביות, אזורי החרדה, הם אזורים אחרים. אבל הוא עדיין לא נמצא בסל הבריאות, קונים אותו באופן פרטי, הוא יקר, צריך להגיע כל יום למשך שישה שבועות, אבל הוא... מדווח בספרות על בין חמישים לשישים אחוז של יעילות, לפעמים אפילו שישים וחמישה אחוז יעילות, במקרים של דיכאון שנכשל על ארבע תרופות. ז"א בעצם הדיכאון עמיד, כבר תרופה שתתן הסיכויים שהיא תעזור אולי עשרה אחוז. אולי. אז זה מקרים יותר…

[נתן] משמעותי ממש.

[אילן] כן. זה משמעותי, זה בעצם להחליף את הECT בסופו של דבר."

עוד כיוון מחקר מבטיח ומרתק שצץ בשנים האחרונות הוא טיפול באמצעות סמי הזיה: פטריות פסילוסיבין וחומרים כגון MDMA וקטמין, שמחקרים מצביעים על האפקטיביות יוצאת הדופן שלהם ביצירת חיבורים חדשים בין אזורים שונים במוח ולהגביר את ה'פלסטיות' או הגמישות שלו. סביר להניח שנמשיך לשמוע על התפתחויות מרתקות ומסעירות בתחום חקר הדיכאון בשנים הקרובות.

'כאפה מטלטלת'

למזלה של טלי, למרות שהתדרדרות במצבה הביא לאשפוז הכפוי במחלקה הסגורה של בית החולים גהה - היא לא נזקקה בסופו של דבר לטיפולים הקיצוניים יותר. החוויה המטלטלת של האשפוז הכפוי הצליחה 'לנער' אותה באופן כלשהו.

"[טלי] קודם כל זה מכניס לפרופורציות, לפחות אותי. זה עשה לי כאפה מטלטלת, להבין איזה משפחה מדהימה יש לי, ואיזה מזל יש לי.

[רן] למה? מה שמעת שמה?

[טלי] כי ראיתי, לא צריך לשמוע. אני רואה ילדים שלא רוצים לחזור הביתה, וילדים שההורים שלהם מכחישים שהם חיים כי יש להם בעיית נפש. ילדים שאין להם בית יפה באיזה ישוב נחשב, ואין להם הורים שפה בשבילם, ובאים כל יום לבקר ולהביא להם משהו טעים. ושזה ילדים ששם כי אין להם ברירה ואין להם משהו אחר.

והמטרה שלי הייתה לחזור הביתה, וזה להבין שיש לי בית לחזור אליו. וגם להבין שאוקיי, יכול להיות שזה הפיך המצב. כאילו יש…אני רואה פה ילדים שהם גם יותר טוב, והם היו כמוני, וגם להבין שיש דברים גרועים יותר אפשר להגיד. או אוקיי, אני יכולה לצאת מזה, אני לא שם. [...] זה לא אני. קדימה. לצאת מזה, להתקדם, לעבור חזרה הביתה."

"[עירית] אז הם אמרו, היא צריכה להוכיח את עצמה, ולהבטיח שהיא מפה צומחת. וזה היום חמישי,

ומיום שישי היא אמרה - אני מבטיחה, אני מבטיחה! - ובאמת, ביום שלישי בבוקר הם החזירו אותה למחלקה.

זאת אומרת, היא עשתה בחמישה ימים, כנראה מה שלא היה קורה במחלקה הפתוחה בחודשיים."

קצת מפתיע לגלות איזו השפעה יש לנחישותו של המטופל עצמו להתגבר על הדיכאון שלו על סיכוייו להבריא מהמחלה. אחרי הכל, כשאנחנו חולים בשפעת או בדלקת גרון למשל, לרצון שלנו להבריא יש מעט מאוד השפעה על מהלך המחלה בדרך כלל. אבל העובדה שלנחישות והרצון להבריא יש השפעה ברורה על ההתמודדות עם דיכאון מדגימה לנו עד כמה שאנחנו עדיין רחוקים מלהבין את המחלה הזו במלואה, ומלמדת אותנו שיעור מרתק אודות יכולתו של המוח האנושי לשנות את עצמו - מילולית - בכוח המחשבה בלבד.

"[אילן] קודם כל עדיין כשבנאדם סובל מדיכאון זה לא אשמתו שהדיכאון נגרם, אבל בהחלט זה אחריותו לנהל את המצב. ז"א אחריותו כן להחליט אם הוא רוצה טיפול או לא רוצה טיפול. אחריותו להתמודד עם בן משפחה שאומר לו אתה לא רוצה ואני לא מוכן, כאילו צריך ל... הרבה פעמים בני משפחה תופסים את האחריות הזו בשביל המטופל, מביאים אותו. גם כשמביאים מטופל בכוח בסופו של דבר המטופל צריך להחליט שהוא רוצה טיפול, כי אחרת הוא יגיד 'כן,כן,' שוב ולא ייקח אח"כ. אחד. שתיים כשבנאדם סובל מדיכאון אנחנו אומרים לו 'כן, תעשה תצא' וזה לא יוצא טוב כי הרבה פעמים הם מרגישים שאין להם כח, ואז אומרים לו 'מה, רק תצא ל...זה ואז תרגיש הרבה יותר טוב'. הוא יוצא, הוא לא מרגיש יותר טוב. או הוא לא מצליח לצאת. אז הדברים האלה מעוררים אשמה- 'איזה טמבל אני' 'איך לא יצאתי, אם הייתי יוצא הייתי מרגיש טוב', 'איזה טמבל אני, יצאתי ואני לא מרגיש יותר טוב'.

[נתן] עוד יותר גרוע.

וזה עוד יותר גרוע, נכון. ולכן צריך לשים לב לאנשים שסובלים מדיכאון לתת להם משימות שהם מה שהם יכולים פלוס אתגר קטנטן. כי רק זה יפעיל אותם קדימה, כי הם צריכים להתאמץ, אבל להתאמץ קצת. כי אם הם יתאמצו יותר מדי לא יהיה להם כח לפעם הבאה או ייכשלו ואז בכלל אנחנו במקום לא טוב. ז"א ההליכה האיטית בהתאמצות איטית היא חשובה, והבני משפחה צריכים לשים לזה לב, בכלל אנחנו מאוד אוהבים, אני מאוד אוהב להביא את בני המשפחה במקביל ולהדריך אותם מה לעשות, מה קורה כשהוא אומר ככה מה קורה כשהוא אומר ככה מה קורה כשהוא אומר ככה, הרבה פעמים זה להגיד לו 'אתה לא רוצה לצאת היום אני לא אכריח אותך, מחר אני כן אכריח אותך, אז זה אחריות שלך, אם אתה תרגיש רע, אתה בחרת, מה שאתה תקבל אתה תקבל, מה שלא זה עניין שלך. גם כשאתה בדיכאון אתה בוחר. זכותך.

[נתן] אבל זה עוד עומס. עוד עומס על ה...

[אילן] זה הרבה פעמים מביא אותו 'אוקי אם זה באחריות שלי בוא נראה כבר...' ואז נזכיר לו בעצם- אז זה אחריות שלך, בוא נזכור מה רצית באחריות הזאת, הרי רצית להרגיש יותר טוב בוא נראה מה עוזר לך להרגיש יותר טוב. כאילו אלה המקומות, לשים עליו את האחריות ולהזכיר לו בעצם מה הייתה המוטיבציה שלו, בשביל מה הוא בעצם הגיע לטיפול ולמה הוא רוצה, ואיך הוא רוצה שזה יקרה."

השינוי התודעתי שעברה טלי בזכות המעבר לאשפוז הסגור הציב אותה על מסלול חדש - מסלול של תקווה.

"[טלי] ומשם אני בעצם חושבת שאני מתחילה איזון תרופתי מחדש, במחלקה הסגורה. הוסיפו לי עוד נוגדי דיכאון, וזה עשה לי היפר. עשה לי מאניה קטנה. אז החלפנו תרופה, שזה גם עשה טוב, והתחלתי יותר להשתלב בשיעורים, זאת אומרת המסגרת בהתחלה בנויה מטיפולים, סשנים של המטפל, סוג של טיפול באומנויות או… השגרה שהיא בבוקר זה נגיד חוג שהוא אמנות, אז טיפול באומנות, והבית ספר, הלימודים.

ברור שלא לומדים כמו בבית ספר, וכל החומר ועניינים - אבל גם אם זה אומר לצמצם קצת פער, או להשאיר את הראש טרי, או לקרוא פה או פה שם…אז ממש בבוקר רבע שעה של התכנסות, שאתה בוחר.

אני זוכרת היו תשחצים או מנדלות, דברים כאלה, ואז עושים שיחת בוקר, ואז כל אחד הולך לפי המערכת שבונים לו.

אז בהתחלה המערכת היא עם המון המון טיפולים: בעלי חיים, נגינה, ספורט…ועם הזמן כשאתה מתקדם,

אז הכמות של השיעורים הלימודיים שלך עולה. אתה מסוגל יותר ללמוד, אתה יותר בשגרה.

המטרה היא בסוף שתחזור כמו לבית ספר, אז בשלב מסוים, לאט לאט מתחילים ככה לעשות את זה שווה בשווה. ואני באמת לומדת יותר ומצליחה יותר ללמוד, שזה לא פחות חשוב, ופחות זקוקה אולי לכל הטיפולים למיניהם, ויותר עצמאית."

ככל שחלפו החודשים הלכה טלי והתחזקה, ועננת הדיכאון שעטפה אותה התפוגגה יותר ויותר - עד שלבסוף החליטו הרופאים שהיא בשלה להשתחרר מאשפוז היום. זו הייתה בשורה נהדרת, כמובן, אבל עכשיו ניצבה טלי בפני אתגר אחר לגמרי, אתגר עצום - במיוחד עבור נערה מתבגרת. טלי, בצעד אמיץ באופן יוצא דופן, החליטה - למרות כל הדעות הקדומות - לחשוף את מה שעבר עליה בפני חבריה לכיתה.

"[טלי] ויום לפני כזה, המחנכת רשמה שיש לה הפתעה.

ואז פתאום איזה שניים כתבו לי - מה, טלי, את באה מחר? כאילו… איכשהו הם הרגישו שאני חוזרת. וחזרתי ליום טיול כזה, ליום נחשון זה נקרא, היינו דווקא בבית ספר.

[עירית] אבל הלכת עם אבא.

[טלי] והלכתי עם אבא שלי, כן, ועמדתי…ואמרתי לכולם שלום, ואז אמרתי שהם לא ראו אותי הרבה זמן, ושהיה לי קושי, והיה לי קשיים נפשיים, ושהייתי צריכה להתרכז בטיפול, והייתי במקום שעזר לי לחזור לשגרה, והוא עדיין עוזר לי, ושאני לאט לאט אתחיל לחזור. אבל אני כל פעם מגיעה לקצת. כאילו…שלאט לאט יקבלו אותי חזרה.

והם קיבלו אותי בידיים פתוחות, בדיוק כמו שחשבתי שיהיה. וזה שחרר ממני המון.

[עירית] אני זוכרת שאבא בא הביתה ואמר שכל הכיתה עמדה ומחאה לה כפיים.

[טלי] אני לא זוכרת את זה.

[עירית] כן, שעמדו ומחאו לך כפיים.

[טלי] אני זוכרת שחיבקו אותי נורא."

אפילוג

היום, טלי ברקן נמצאת במקום אחר לגמרי. היא סיימה את בית הספר התיכון בהצטיינות יתרה, התנדבה במד"א, עשתה שירות לאומי - בתחום הרפואה, כמובן - ואפילו פתחה עסק מצליח. המסע המסויט שעברה כנערה, היא מעידה על עצמה, חישל אותה: היא התבגרה מהר יותר ולמדה להקשיב לעצמה ולצרכים שלה.

וטלי היא ממש לא הגיבורה היחידה בסיפור הזה.

"[רן] אתם, בשלב שטלי יוצאת מהאשפוז הסגור, אתם מתחילים לבטוח בה באמת?

[עירית] וואו, לקח המון זמן. המון זמן. עד שחזרנו…אנחנו גם חווינו סוג של טראומה, ואני חושבת שבחלק מהדברים אנחנו עדיין טראומטיים בנושא הזה. גם כמה שנים אחרי. טלי כבר הייתה במסגרת רגילה וחזרה…והייתה בתיכון, בי"א, והייתה מגיעה הביתה בצהריים ואני בעבודה. והיא נרדמת על הספה והיא לא עונה לי. אני לא…אתה יכול לתאר לעצמך איזה סרטים רצים לי בראש. 'היא לא עונה לי, מה היא עשתה לעצמה, מה קרה לה…' ואני מוצאת את עצמי מפילה את העט ורצה הביתה, ואני באה הביתה והיא ישנה.

אז עשינו…אז היו פעמים שעשינו פשוט הסכמים. אני אומרת לה - אין בעיה סבבה, את הולכת לישון אחרי שאת באה מבית ספר, זה מותר לך - תעשי לי טקסט שהלכת לישון, שאני לא צריכה לדאוג, זה...

אני היום, בסיטואציה שאני נמצאת, וגם אני מטפלת בעצמי ובטראומה. אני סומכת עליה במאה אחוז. והיום אני יכולה להגיד שאני באמת יודעת ומאמינה בה וסומכת, והיא יוצאת בערב ויודעת במאה אחוז, שאם היא תצטרך והיא תהיה במצוקה היא תבוא להגיד. אבל זה לקח הרבה שנים. אנחנו שבע שני אחרי, ואני חושבת שאני בחצי שנה האחרונה במקום הזה."

בצעד מדהים ומעורר השראה, עירית וטלי החליטו למנף את המסע הארוך והמפרך שעברו יחד כדי לעזור לכל אותם מאות אלפי חולי דיכאון שקופים שמסתובבים בינינו, ובמיוחד לילדים חולי דיכאון, באמצעות עמותה שהקימו בשם 'זה בנפשי.'

"[עירית] החלום של העמותה זה בעצם, אני חושבת חלום של טלי, שדיברה ואמרה שבאמת נחשפים לחברה האזרחית שמאוד מחבקת ותומכת ילדים חולים פיזית - ובעצם באשפוז הרגשנו ש…איפה העמותות של הילדים בבריאות הנפש? לא קיימות. אני חושבת שפעם אחת באה מורן סמואל להרצות אצלם,

[טלי] וברי סחרוף.

[עירית] וטלי עפה על זה. ואתה רואה תמונות בבתי חולים - וזאת באה לנגן והוא בא להיות… ובאמת עם השנים אמרנו, חלמנו שתינו שאולי נעשה שינוי בדבר הזה. ובאמת התחלנו איזשהו תהליך חשיבה לפני קצת יותר משנתיים, עוד לפני הקורונה בכלל, ויצרנו קבוצת מיקוד של כל מיני נשים שהם בתחום, והתחלנו לחשוב איך ומה נכון ומה מדויק. ויצרנו חזון ומטרות, ובאמת החזון שלנו הגדול הוא לשנות את הסטיגמה, ולשנות את השיח. ושילדות כמו טלי לא יצטרכו להתבייש ולא לספר לחברים שלהם מהרגע הראשון לאן הן נעלמו, ואז אולי יהיו יותר עטופות חברתית. וגם הורים לא יצטרכו להתבייש ויוכלו יותר לשתף - בין אם זה משפחה קרובה…יש אנשים שגם לא מספרים למשפחה הקרובה - ובין אם חברים מעבר לדלת ולבקש עזרה. אפילו בלהכין ארוחת צהריים חמה שאין לך זמן להכין לאחים הקטנים שנשארו בבית.

וכל הזמן לי יושב בראש שגם מחלת הסרטן הייתה בדבר הזה לפני 30 שנה. לא דיברו, לא שיתפו.

[רן] קראו לזה - 'המחלה'.

[עירית] שאלו אותך במה אתה חולה - לא אמרת. ואף אחד לא סיפר, זה היה מאוד מאוד סודי ובאמת סטיגמטי. והיום המחלה, הסרטן, במקום אחר.

אני מאמינה, אני מקווה-  לא 30 שנה, אבל אולי 10 שנים שגם הפרעות ומחלות של בריאות הנפש ואשפוזים יהיו על השולחן. [...]

אז זה בחזון הגדול שלנו, ובתוך המטרות הקטנות זה באמת…אנחנו תומכים בילדים ובני נוער שמאושפזים.

בעיקר בשעות הואקום שלהם. טלי סיפרה שכל היום הם עטופים - בית ספר וזה. וזה גם הילדים שמאושפזים אשפוז סגור, זה מה שקורה איתם - אבל הם חוזרים אחר כך למחלקה. כי הם לא חוזרים לבית לישון, ואין להם פעילות אחר הצהריים. אנחנו נכנסים בחוגים, בסדנאות, בהרצאות, בחגים, בהפעלות וכאלה.

[טלי] ימי הולדת. כמה קשה לבן אדם כזה לחגוג יום הולדת. אנחנו לא חושבים על זה, אבל יום הולדת זה לחגוג את היום שבו נולדת. המון שנים לא רציתי לחגוג את זה שנולדתי. לא רציתי. אמרתי - למה נולדתי בכלל? פתאום הם מקבלים את זה קצת אחרת, והם נהנים מיום ההולדת שלהם.

[עירית] מחכים לזה, כי זה באמת אנחנו עושים יום הולדת אישי, עם עוגה מיוחדת, עם מתנה. [...] ואנחנו גם נותנים מעטפת הורית: קבוצות תמיכה לאימהות, למשפחות. ימי כיף למשפחות ימי כיף לאמהות. ויש לנו עוד כל מיני מיזמים.  אנחנו קיימים שנה ושלושה חודשים. ממש בתחילת הדרך."