416: השתלות כליה חלק א'

כתב: רן לוי

ליאור הרציאנו, מומחה לרפואת שיניים לילדים, הוא נשא של מחלה גנטית הפוגעת בכליות. הוא לא הראשון במשפחתו שסובל מהבעיה הזו: אביו נאלץ לעבור השתלת כליה עוד בשנות השמונים.

"[ליאור] הוא גם היה רופא, הוא היה רופא קרדיולוג, והוא עבר פה את השתלת הכליה, והוא חי עם זה שנים רבות. עשרים ומשהו שנה."

'פה' זה בית החולים בילינסון שבפתח תקווה, ומעצם העובדה שאני וליאור מקיימים את הראיון הזה בחדרו של ליאור בבית החולים - אני מניח שאתם יכולים להסיק שחמישים שנה אחרי אביו, המחלה הקשה התפרצה גם אצלו, ושתי כליותיו של ליאור הפסיקו לעבוד.

פחות או יותר באותו הזמן, בדליית אל כרמל שליד חיפה, גם חייה של נורוז חלבי הדרוזית, אם לשלוש בנות צעירות, קיבלו תפנית דומה.

"[נורוז] ולא הבנתי למה זה, כאילו, היה לי עייפות. וזה, כאילו, ביום יום, כשאני עושה משהו, הכי קל לעשות - זה היה ממש קשה לי. ולא הבנתי שזה מהכליות.

[רן] לקח זמן עד שעליתם על הבעיה?

[נורוז] כן. רק שהיה לי כאילו כאב כאן, בבטן עליונה. אז הלכתי לרופא, והרופא אמר לי לעשות את הבדיקות. בדיקת דם רגילה. אחרי בדיקת דם רגילה, אז עפתי למיון.

[רן] ומתי הבנת שאת חייבת דיאליזה?

[נורוז] באותו יום, של…

[רן] ממש פתאומי, כאילו.

[נורוז] כן, פתאומי. כן. באותו יום עשו לי ממש הרבה בדיקות. ואחרי, הרופא בא ואמר לי שצריכה דיאליזה."

וכך, כמעט בן לילה, חייהן של שתי משפחות - משפחת חלבי ומשפחת הרציאנו - התהפכו במאה ושמונים מעלות. רופא השיניים המצליח והאמא הצעירה הפכו לחולים שחייהם תלויים לחלוטין במכונת הדיאליזה, שאליה הם חייבים להתחבר שלוש פעמים בשבוע לארבע שעות כל פעם.

מכיוון שמחלותיהם של ליאור ונורוז הן חשוכות מרפא, האפשרות היחידה שעמדה להם כדי להציל את חייהם הייתה להצטרף לכתשע מאות הישראלים שממתינים בתור להשתלת כליה, ולצאת למסע מפרך ומטלטל שהסטטיסטיקה מלמדת שכעשרה עד עשרים אחוזים ממי שיוצאים אליו - לא זוכים להגיע אל קו הסיום.

פז מוסקוביץ'

"[פז] אני בגיל 12 גילו לי מחלת כליות, לא תורשתית, ברגר, IgA nephropathy, אבל לפחות יש לה שם סקסי, על שם המדען, ברגר."

זו פז מוסקוביץ-גן זך, ואם קולה של פז נשמע לכם מוכר - זה כנראה בגלל שאתם מאזינים לפודקאסט שלה.

"[פז] אוקיי, אני פודקסטרית עם הרוקנרול של העסקים, עם מלחמת התרבות, culture war, ועם מונולוגים לאלוהים, אלו הפודקאסטים האישיים שלי, ואני מייסדת ומנכ"לית סופרקאסט, שזו חברה לבנייה והפקת פודקאסטים עסקיים,

לאנשים, לרוב לאנשים שהם העסק. ואני סופרת, יוצרת, כותבת, תסריטאית, שחקנית, יזמית עסקית, יש לי סטארט-אפ מאוד מתקדם בתחום הרפואה, בעולם הדיאליזה, בבית החולים מאונט סייניי, בניו יורק."

כמי שלקתה במחלת כליות קשה כבר כשהייתה בת 12, לפז יש המון קילומטרז' במסע הזה שנקרא 'השתלת כליה.' הזמנתי את פז לאולפן כדי לשמוע ממנה על הקשיים העצומים שחווים חולי הכליה, ועל התלאות שממתינות לליאור ולנורוז מעבר לפינה.

"[פז] מגיל 12 עד גיל 18 וחצי, 19, הייתי עם מחלת כליות. [...] לא ידעתי אפילו מה זה אז, והייתי ילדה שכבר בגיל 12 הבינה מה זה חיים, מה זה מוות, והכל היה נראה לי הבל הבלים עם הילדים בכיתה, הכל היה נראה לי שטויות. כאילו, במה אתם מתעסקים? כן עשינו שיעורי בית, לא עשינו שיעורי בית, המורה איחרת בחמש דקות, לא איחרת בחמש דקות… ופשוט פרקתי כל עול. מה זה אומר? שבתיכון כבר שתיתי אלכוהול, ועשיתי סמים, והסתובבתי עם בחורים שיותר גדולים ממני, והייתי פושטקית גדולה. אבל תמיד שמרתי על בתוליי דרך אגב, אבל יש עוד מלא דרכים לעשות שטויות. אבל הייתי ילדה טובה, כי כל הזמן היה לי את מר מוות בראש, וחייתי כזה...אתה יודע, וואלה, כנראה שאני הולכת למות, אז."

כשהייתה כבת 19, בעת שהייתה בחוץ לארץ, קרסו לפתע כליותה של פז והפסיקו לעבוד.

"[פז] קודם כל, הראייה התשתשה לגמרי. הייתי הולכת חמישה מטרים ברחוב כל פעם וקורסת, בצקות מטורפות ברגליים, קושי לנשום והקאות בלתי פוסקות, ירוקות, של מיצי קיבה. לא הקאות רגילות שבן אדם מכיר של אוכל: זה הקאות של האוריאה מאוד גבוהה והקריאטינין מאוד גבוה, שני הערכים הראשונים כשמסתכלים עליהם בתחום התפקוד הכלייתי. זה מה שמרגישים. מרגישים מאוד רע. ממש רגע שלפני… אה, ותרדמת! תרדמת רציני...לא קומה, אלא כל הזמן הרדמות. רצון לישון, זה מהאוריאה הגבוהה.

[רן] אז חזרת חזרה לארץ עם כליות לא מתפקדות.

[פז] כן, ישר לטיפול נמרץ, הרופאים לא הבינו בכלל איך חזרתי חיה. אמרו שהייתי אמורה מזמן כבר למות עם הערכים [האלה]. הגעתי עם לחצי דם של 220 על 180, לחצי דם לא סבירים בעליל, ערכים בשמיים, עם 40 קילו נוזלים עודף, שזה מטורף. ועדיין דאגתי לעקבים, לג'ינס, לאודם, לזה, בשדה תעופה. ואיך שראיתי את אחי הקטן, זהו, קרסתי. ישר לקחו אותי לטיפול נמרץ."

זו נקודה טובה לעצור בה ולומר כמה מילים על האיבר שנמצא במרכז הפרק הנוכחי שלנו, הכליה, ולהבין טוב יותר את פשר הנזק שנגרם לגוף כשהיא מפסיקה לתפקד.

הכליות

הכליות הן זוג איברים בעלי צורה דומה לזו של שעועית הממוקמים באזור הגב, מאחורי חלל הבטן, קצת מתחת לצלעות. תפקידן של הכליות הוא לסנן את הדם שעובר דרכן - כמאה וארבעים ליטרים מדי יום - לנקות אותו מחומרי פסולת ורעלים מזיקים, ולהוליך את הפסולת המזיקה הזו אל שלפוחית השתן. התיאור היבש הזה עשוי לתת לכם את התחושה שהכליות הן איבר פשוט יחסית, מעין גרסה ביולוגית של הפילטר של המזגן שלכם - אבל המציאות, כמובן, שונה לגמרי. כמו כל מערכת בגוף שלנו, הכליות הן פלא: מכונה מולקולרית אולטרא-מורכבת שאפילו הטכנולוגיה האנושית המתקדמת ביותר אפילו לא קרובה להצליח לחקות.

יחידת הסינון הבסיסית בכליות היא הנפרון: גוש זעיר של נימים דקים שעטופים ברקמה המכונה 'קופסית באומן.' דמיינו לעצמכם ארגז ובתוכו צינור השקיה מבולגן, ויש לכם את התמונה העקרונית. בדפנות הנימים ישנם חורים קטנים שדרכם עוזבים חומרי הפסולת את מחזור הדם, ומשם הם נשפכים למערכת צינורות שאוספת את התוצרים של כל מיליון ורבע הנפרונים שנמצאים בכל כליה ומוליכה אותם לכיוון שלפוחית השתן. אפשר לדמות את הסידור הזה לשורה של בתים ברחוב שלכל אחד מהם יש מערכת ביוב משל עצמו, וכל מערכות הביוב הביתיות מתנקזות אל צינור ביוב מרכזי שעובר מתחת לרחוב.

אבל הסינון שמתבצע בתוך הנפרון הוא סינון ראשוני בלבד, וגם לא מוצלח במיוחד: לצד הרעלים והפסולת עוברים דרך החורים גם לא מעט מולקולות קטנות שהן דווקא חיוניות לגוף, כמו למשל מים, מלחים, גלוקוז וחומצות אמינו. כדי למנוע מהמולקולות החיוניות הללו לברוח דרך השתן, ישנן סדרה ארוכה של מכונות מולקולריות המפוזרות לאורך מערכת הניקוז של הכליות, שתפקידן להחזיר לגוף את החומרים החיוניים האלה בתהליך של ספיגה מחדש.

במבט ראשון, התהליך הזה נשמע בזבזני מאוד: למה לטרוח להוציא את כל החומרים האלה מזרם הדם, רק כדי להחזיר אותם חזרה לדם כמה שניות לאחר מכן? אבל כאן בדיוק טמונה הגאוניות של הכליות. הוצאת החומרים מזרם הדם וספיגתם מחדש הן המנגנון שמאפשר לגוף לשמור על מאזן תקין של מים, מלחים וחומציות בדם, באמצעות שליטה על כמות המים והמלחים שנספגים מחדש בתוך הכליות. חיל האוויר משתמש באותו המנגנון בדיוק בקורס טיס (או לפחות ככה זה היה לפני שלושים שנה, כשאני הייתי טירון.) כל מחזור של הקורס מתחיל עם כמה מאות טירונים, שעוברים שלבים שונים של סינון לאורך הקורס עד שבסופו של דבר לטקס הסיום מגיעים כמה עשרות בוגרים בלבד. אם במקרה החייל זקוק ליותר טייסים בשנה מסוימת, מקלים את קריטריון הסינון כך שיותר חניכים מגיעים לקו הגמר - ואם צריך פחות טייסים, מחמירים את הסינון.

באותו האופן, אם הגוף מחליט שיש לו יותר מדי מים או יותר מדי מלח, למשל, הוא מאט את קצב הספיגה כך שיותר מולקולות כאלה ייפלטו אל השתן - ואם יש פחות מדי מים או מלח, הוא יגביר את קצב הספיגה ויחזיר את המולקולות אל זרם הדם. באופן הזה, הגוף מסוגל לשמור על מאזן תקין של חומרים חיוניים בצורה רציפה.

כעת אנחנו יכולים להבין את התסמינים הקשים ומסכני החיים שחוותה פז: הרמות הגבוהות של אוריאה (שתנן, בעברית) וקראטינין בדמה, שני חומרי פסולת שאמורים להיות מסולקים מהדם - מעידים על אי יכולתן של כליותיה לסנן את הדם מרעלים מזיקים, ועודף הנוזלים הוא עדות לחוסר היכולת של הכליות לשמור על איזון תקין של מים וחומרים חיוניים.

מכיוון שכמו אצל ליאור ונורוז, גם מחלתה של פז היא חשוכת מרפא, הפתרון היחיד שעמד בפניה היה השתלת כלייה. בימינו, השתלת כליה היא ניתוח שכיח למדי: בעולם כולו נעשים כעשרים וחמש אלף ניתוחים שכאלה בשנה, ובמחלקת ההשתלות בבית החולים בילינסון עצמו - שהיא הגדולה מבין ששת מרכזי ההשתלה בישראל - מתבצעות כמאתיים וחמישים השתלות בשנה. לשם השוואה, ניתוח ההשתלה השני הכי נפוץ אחרי השתלת כליה הוא השתלת כבד, ששכיחותו היא רק שליש מזו של השתלת כליה. אבל כמו הליכים רפואיים רבים שהיו פעם בלתי אפשריים והיום הם דבר שבשגרה, גם הדרך אל השתלת הכליה הייתה קשה ומפרכת, וכרוכה בסבל רב ללא מעט אנשים.

דחייה

פרופ' רותי רחָמִימוב היא נפרולוגית - מומחית למחלות כליה - ומנהלת היחידה להשתלות כליה בבית החולים בילינסון.

[רותי] ‫אז למעשה מתחיל בחלומות בימי הביניים, ‫שכבר רואים ציורים בימי הביניים שמראים כאילו ‫השתלה של גפיים, ‫רואים השתלה של רגל, ‫של איש שחור באדם לבן, ‫אז רואים שיש הבדל ‫באיזה סוג של השתלה. ‫הנס של ההשתלות כבר מתואר בימי הביניים."

כפי שמספרת פרופ' רחמימוב, הרעיון העקרוני של השתלת איברים כדרך לפתור בעיות רפואיות הוא עתיק יומין. בפועל, עם זאת, כל ניסיונותיהם של המנתחים המוקדמים להשתיל במטופלים שלהם איברים פנימיים כשלו, וכמעט תמיד הובילו למותם של המושתלים. זו לא הייתה ממש הפתעה, כמובן: בהיעדר ידע אודות חשיבותה של ההיגיינה, ניתוחים רבים הסתיימו במוות בעקבות זיהומים חיידקיים שונים.

אבל כשהיה מדובר בהשתלות, רופאים הבחינו בעובדה משונה: גם אם המטופל היה בר מזל מספיק כדי לשרוד את הניתוח עצמו - הוא או היא היו בכל זאת הולכים לעולמם לכל יותר מספר שבועות או חודשים לאחר ההשתלה, מכיוון שמשהו היה גורם לאיבר המושתל להינמק ולהפסיק לעבוד. זה היה כאילו שגופו של המושתל "דוחה" את האיבר שקיבל ומסרב לשתף איתו פעולה.

"[רותי] ‫דוחה, זאת אומרת שהאיבר, דבר ראשון, מפסיק לתפקד. ‫זאת אומרת, כליה שבהתחלה נתנה שתן מפסיקה לתת שתן, ‫היא מתחילה להשחיר. ‫זאת אומרת, כליה כשמשתילים אותה, ‫היא מתמלאת בדם ומתאדמת ‫ומתחילה לתת שתן-  ‫וכשהיא נדחית, היא נהיית שחורה. ‫או מיד נהיית שחורה כחולה, ‫נמקית כזאת: או מיד בהשתלה, ‫כשהמערכת החיסונית תוקפת ‫את האיבר המושתל בחדר ניתוח, ‫או כמה שעות אחר כך ‫היא נהיית שחורה ונמקית ‫ואי אפשר להשתמש בה ‫וגם צריך להוציא אותה, ‫כי האיבר הנמקי, כמובן, ‫יכול לעשות נזק לגוף. יכול לגרום, פשוט, ‫לגרום למוות לבן אדם המושתל, ‫כי יש לו גוף נרקב בתוכו."

פז מוסקוביץ' חוותה את התופעה הזו על בשרה לא פעם אחת, לא פעמיים, אלא שלוש פעמים שונות - כשגופה דחה מסיבה בלתי ידועה את כל שלושת הכליות שהושתלו בה. היא מתארת את הדחייה כגסיסה איטית וכואבת, שמלווה בכאבי תופת, הקאות, בחילות, כאבי ראש ושינויים קיצוניים במצב הרוח.

"[פז] זה היה ברמה שאני בסוף באתי, ואמרתי להם, זהו, תוציאו לי את הכליה. אתם רואים, זה לא עובד, אני מתענה. שלושה חודשים, עינויים, עינויים, עינויים."

לאיש מהרופאים לא היה מושג מהו אותו "כוח ביולוגי" מסתורי שמונע העברה של איברים בין אנשים. היו רופאים שהאמינו שכוח הרצון של המושתל משחק תפקיד בעניין הזה, ושמושתלים שגופם דוחה את האיבר פשוט "לא רוצים אותו מספיק."

נקודת המפנה התרחשה בשנות החמישים, כשהחוקרים החלו לעמוד על צפונותיה של מערכת החיסון שלנו. אחד מתפקידיה העיקריים של מערכת החיסון הוא לתקוף גופים זרים - מחיידקים ועד חומרים רעילים - ולהשמיד אותם לפני שהם גורמים נזק לגוף. אבל כדי להצליח במשימה הזו, הצעד הראשון ההכרחי הוא היכולת להבחין בין "אני" - דהיינו, תאים ומולקולות ששייכים לגוף - לבין כל מה שהוא "אחר" ולכן עלול להיות מסוכן. לצורך זה, על דפנות תאי הגוף שלנו ישנן מולקולות המכונות 'חלבוני MHC': החלבונים האלה שונים וייחודיים לכל אדם, באותו האופן שבו לכל אחד מאיתנו יש טביעת אצבע ייחודית. תאי מערכת החיסון סורקים את חלבוני ה-MHC של התאים: אם הם מזהים את טביעת האצבע הייחודית של הגוף, הכל בסדר. אבל אם החלבונים האלה לא מוכרים לתאי מערכת החיסון - בעגה הרפואית מכונות המולקולות הזרות האלה 'אנטיגנים' (Antigen) - מערכת החיסון נכנסת למוד התקפי ומנסה להשמיד את התא הזר, או במילים אחרות - היא 'דוחה' את האיבר המושתל.

מרגע שהתגלה המנגנון הפיזיולוגי האחראי לדחייה, החלו החוקרים לתור אחר דרכים להשפיע על המנגנון הזה. התרופה הראשונה למניעת דחייה, ציקלוספורין (Cyclosporine), פותחה על ידי חברת התרופות השוויצרית סנדוז (Sandoz) בראשית שנות השבעים. מדען של החברה שהיה בחופשה בנורווגיה אסף שם מספר דגימות קרקע, והביא אותן עימו בחזרה למעבדה בבאזל: דגימות הקרקע האלה, מסתבר, הכילו מין לא מוכר של פטריה שמייצרת באופן טבעי חלבונים שמשבשים את מערכת החיסון האנושית ומונעים ממנה לתקוף את האיבר המושתל.

כפי שמספרת פרופ' רחמימוב, השיבוש הזה מביא עמו גם תופעות לוואי לא פשוטות.

"[רותי] ‫המטרה של התרופות שהם לוקחים כל החיים, ‫למעשה, לדכא את המערכת החיסונית ‫שלא תפתח נוגדנים או תאים ‫שיתקפו את הכליה המושתלת ‫ויגרמו לדחייתה. ‫אז למעשה, הדיכוי החיסוני ‫יש לו משמעות מבחינת חשיפה לזיהומים. ‫יש להם יותר זיהומים, ‫וזיהומים גם כאלה שלא היו תוקפים אנשים רגילים: מה שאנחנו קוראים "זיהומים ‫אופורטוניסטיים": ‫כל מיני וירוסים יותר קשים, ‫פטריות לפעמים.

‫וגם כשהייתה המגפה של הקורונה, ‫אז מושתלים חלו יותר, לצערי גם ‫נפטרו הרבה יותר בגל הראשון ‫ובגל השני. ‫נפטרו 15 אחוז מהמושתלים שלנו ‫שחלו בקורונה, ‫וזה היה מאוד קשה, ‫כי המערכת החיסונית שלהם מדוכאת. ‫היה להם קשה להתמודד עם קורונה. ‫זו הייתה לנו תקופה מאוד מאוד קשה. ‫15 אחוז מהחולים, ‫לא מהמושתלים. ‫15 אחוז מי שחלה בקורונה נפטר."

אבל למרות תופעות הלוואי הקשות, דיכוי מערכת החיסון איפשר למושתלים - בפעם הראשונה בהיסטוריה - להמשיך ולחיות עם הכליה החדשה שלהם, וחולל את המהפכה הדרמטית שבזכותה הפך ההליך המורכב הזה לשכיח כפי שהוא היום.

דיאליזה

אבל מניעת תגובת הדחייה היא רק חלק מהסיפור. מהרגע שהשתלת איברים הפכה לאפשרית, "צוואר הבקבוק" - המכשול המעשי לביצועה של השתלה - הפך להיות שאלת זמינותו של האיבר המושתל. מסיבות שונות שעליהן נרחיב בעיקר בחלקו השני של הפרק הזה, אין מספיק כליות זמינות כדי שניתן יהיה להשתיל אותן בכל המטופלים שזקוקים להן: בישראל, כאמור, ישנם בכל רגע נתון כתשע מאות אנשים שעומדים בתור להשתלת כליה. מי ששומרת את הממתינים האלה בחיים בזמן שהם ממתינים להשתלה היא מכונת הדיאליזה.

"[רותי] ‫ולמעשה העולם הרפואי מבין ‫את החשיבות של הדיאליזה ‫במלחמת קוריאה. שלמעשה, ‫במלחמת קוריאה, ‫בעקבות ה-Crush Injury, המעיכות של גפיים, ‫שזה מצב שגורם ‫לאי ספיקת כליות חריפה, ‫שהיא הפיכה, אבל בשלב החריף ‫יכולה לגרום ‫למוות של החולה, של המטופל. ‫אז הבינו את החשיבות של דיאליזה ‫בפתרון זמני באותו זמן ‫כדי לאפשר לצאת מהמצבים הקיצוניים ‫שמביאה אי-ספיקת הכליות, ‫הקוצר נשימה, ההפערות האלקטרוליטריות, ‫חמצת מאוד קשה וכולי, ‫שיכלו להרוג את החולה, ‫והבינו שדיאליזה יכולה לרפא ‫או להעביר את… ‫את הגורמים שיכולים לגרום ‫למוות החולה ‫ולאפשר לו להירפא בעצמו ‫תוך זמן מסוים, זמן קצר, ‫והוא יתאושש, אוקיי? אז הבינו שדיאליזה זה דבר מאוד מאוד חשוב."

הדיאליזה, אם כן, מחליפה את פעולתה של הכליה בסינון הרעלים מהגוף. ישנן שתי שיטות לביצוע דיאליזה. הראשונה היא זו המכונה 'דיאליזה צפקית', והיא נעזרת במסנן טבעי שנמצא בתוך גופנו: הצפק (פריטונאום, בלעז), שהוא קרום שמרפד את חלל הבטן ומכסה את האיברים הפנימיים.

הדיאליזה הצפקית מבוססת על הרעיון של 'דיפוזיה': מעבר של מולקולות ממקום שבו הן נמצאות בריכוז גבוה, למקום שבו הן בריכוז נמוך. מקובל להדגים את הדיפוזיה עם בקבוק בושם, אבל ברוח התקופה אתן דוגמא שתהיה מוכרת לכל מי שעושה מילואים: אם מישהו מפליץ בצד אחד של האוהל, המולקולות הריחניות מתפזרות באופן טבעי באוויר מהאזור שבו הן בריכוז גבוה - למשל, דוד שאכל אתמול חומוס - אל כל שאר האוהל.

בשיטת הדיאליזה הצפקית, אם כן, ממלאים את חלל הבטן בנוזל מיוחד הקרוי 'דיאליזט', שמכיל מינרלים וחומרים מומסים כדוגמת אשלגן, שתנן ונתרן בריכוזים שונים. מצידו השני של קרום הצפק ישנם כלי דם שגם בהם  נמצאים המומסים האלה, אבל בריכוזים אחרים. למשל, בדם יהיה שתנן בריכוז גבוה - כאמור, בגלל שהכליות הלא מתפקדות לא מסלקות אותו כמו שצריך - ובנוזל הדיאליזט יהיה שתנן בריכוז נמוך. קרום הצפק מאפשר למולקולות השתנן לעבור, בדיפוזיה טבעית, מהצד החיצוני - שבו הן נמצאות בריכוז גבוה - אל הצד הפנימי של חלל הבטן, שם הם נמצאות בריכוז נמוך. אותו הדבר מתרחש גם בכיוון ההפוך: אם בדם יש פחות מדי נתרן, ובתמיסת הדיאליזט יש ריכוז גבוה של נתרן - מולקולות הנתרן יעברו דרך הצפק ויכנסו אל זרם הדם.

פז מוסקוביץ' מטופלת בדיאליזה כבר למעלה משלושים וחמש שנה, נתון שהופך אותה לאחת המטופלות הוותיקות בעולם בהליך הרפואי הזה, ואף הייתה מבין הראשונות בארץ שעשו דיאליזה צפקית.

"[פז] כל שש שעות הייתי מרוקנת את הנוזל אל תוך שקית, דרך הצינור, שהוא נמצא בבטן, אבל גם בחוץ, ומוציאה את הנוזל עם הרעלים, מחליפה שקית, ומכניסה נוזל חדש. היום כבר יש מכונות לזה, ואנשים מתחברים לזה בלילה, מכונה ביתית, והמכונה מחליפה להם ומוציאה, מחזירה, מוציאה, מכניסה את הנוזל הזה, וככה מתנקה הגוף במהלך הלילה. את הדיאליזה הזאת עושים כל לילה, לפעמים פחות, תלוי בערכים של אותו מטופל, אבל בפרוטוקול זה כל לילה."

אחרי שמונה שנים של דיאליזה צפקית, הורו הרופאים לפז לעבור לשיטה השניה של דיאליזה: המודיאליזה. בשיטה הזו מבצעים את אותה הפעולה בדיוק - סינון רעלים ואיזון מינרלים באמצעות דיפוזיה - אבל הפעם לא בעזרת קרום הצפק, אלא באמצעות מסנן מלאכותי במכונת דיאליזה חיצונית. בשיטה הזו אין צורך בקטטר שנעוץ בבטן של המטופל - אבל יש אתגר אחר, לא פחות קשה: כדי להצליח לסנן את כל הדם של המטופל בתוך שעות ספורות בלבד, צריך להוציא אותו מהגוף במהירות. אבל המחט הדקיקה שאנחנו מכירים מבדיקות הדם, וגם וריד הזרוע עצמו, צרים מדי מכדי להיות מסוגלים להעביר כמויות גדולות של דם. על כן -

"[פז] עושים ניתוח בזרוע, לרוב, שמחברים עורק לווריד. זה נקרא פיסטולה או AV Shunt. עכשיו, למה עושים את החיבור הזה? אתה רוצה רגע להרגיש? בוא תיגע פה ותרגיש, תגיד לי מה אתה מרגיש. זרם. כן, יש זרם. יפה.

[רן] זה הרגיש לי כאילו יש משהו שזז לרגע, אבל נכון, זה זרם.

[פז] זה בעצם זרימת הדם שלכולכם יש בגוף, אבל אתם לא מרגישים אותה. אני מרגישה אותה כיוון שלקחו, עשו מעקף, לקחו עורק, חתכו אותו, חיברו אותו לוריד, כדי שהוריד יהיה אפשר לדקור אותו אינסוף פעמים, שאם הוא נסתם, אז העורק לא נסתם. וכדי שתהיה בו זרימה מספיק חזקה כדי שהמכונה תוכל להוציא כמויות אדירות של דם לניקוי. [...] מחט של עירוי, אפילו הכי גדולה שתיקח, לא עומדת בזה, אלא רק, מחטים עבות שאני מכניסה לוריד שהוא הוריד של הפיסטולה."

לרוע המזל, הפיסטולה הזו עדינה מאוד ונסתמת בקלות.

"[פז] למשל, חיים בדיאליזה, אני לא יכולה לישון על יד שמאל. אני כבר 20 שנה לא ישנה על יד שמאל. אני במודעות, תוך כדי שינה, אם קצת התהפכתי על יד שמאל, אני, הופ, יודעת ממש להציל את עצמי. כי יש המון מטופלים שהגיעו בבוקר, וזהו, אין פיסטולה, כי אם ישנו על היד, למשל, או קיבלו מכה, או סחבו משהו כבד. אז אני מאוד מאוד שומרת על הפיסטולה שלי, וכדרך מניעת סתימת הפיסטולה - נגיד, היו לי אינסוף פיסטולות בעבר שעשו לי, לא טובות, שנסתמו מהר - אז כדרך מניעה לשמור עליה, שהיא לא תסתם, שהיא תחיה לאורך שנים, כי זה נתיב חיי. תבין, אם אין את זה, הלך עליי."

כפי שניתן להבין מדבריה של פז, חייהם של מטופלי הדיאליזה הם חיים לא קלים, בלשון המעטה. הם חייבים להגיע לבית החולים לפחות שלוש פעמים בשבוע ולהתחבר למכונה לפרק זמן של שלוש עד חמש שעות בכל פעם, ובין טיפול אחד לשני - להקפיד על תזונה מתאימה.

"[רותי] זה לא קל פיזית. תחשוב שעם הזמן בדיאליזה, אנשים מפסיקים לתת שתן. ולמעשה שזה כמובן יש הגבלת שתייה מאוד משמעותית כי אפשר לשתות כשלא משתינים כמעט. יש הגבלה של מזונות אסור לאכול פירות וירקות, בשוקולד וקולה וחלבונים בכמות גבוהה. מחלה שהיא מאוד מאוד קשה, אבל בדיאליזה אפשר לחיות שנים רבות - אבל זה חיים מאוד מאוד קשים. הנשים עקרות בדיאליזה כמעט לחלוטין. זה מאוד מאוד נדיר הריון בדיאליזה."

העומס שמטילה הדיאליזה על גופם של המטופלים מביא, במקרים רבים, להתדרדרות הדרגתית במצב בריאותם - עד לכדי מצב שבו הם מנועים לחלוטין מלקבל תרומת כליה.

"[רותי] ‫כדי לעבור השתלה, ‫אתה צריך לעבור ניתוח - ולהצליח לעבור את הניתוח ולא למות מהניתוח, ‫ולשרוד עם כליה. זאת אומרת, מספיק בריא ‫בשביל שגם תעבור את הניתוח, ‫גם בשביל שנחבר לך כליה, ‫וגם תחיה איתה ‫עם כל התרופות נוגדות הדחייה ‫ותשרוד איתה. ‫אתה צריך להיות בריא מספיק. ‫והרבה מאוד מהחולים באי ספיקת כליות ‫הם חולים מדי, ולא יכולים לעבור השתלה. ‫כל מועמד להשתלה עובר ‫הערכה מאוד מאוד מדוקדקת כדי ‫לראות שהוא [מתאים] להשתלה. ‫ולכן אנחנו רואים שרק עשרה אחוז ‫בערך ממטופלי הדיאליזה‫ בכלל מועמדים להשתלה."

זו הסיבה שחולים כדוגמת ליאור ונורוז, אותם הכרנו בתחילת הפרק, חייבים למצוא כליה שתתאים להם - וכמה שיותר מהר.

עמותות

כליות להשתלה יכולות להגיע משני מקורות: הראשון הוא מאנשים שתורמים את איברי גופם לאחר מותם, והשני הוא מתורמים אלטרואיסטים - דהיינו, אנשים שמסכימים לתרום את אחת משתי כליותיהם. לפרופ' רחמימוב אין כל ספק מי מהאפשרויות האלה עדיפה.

"[רותי] ‫השתלה מהחי שורדת הרבה יותר שנים, ‫כמו שאמרתי. ‫גם התוצאות בשנה ראשונה, ‫של הישרדות הכליה בשנה ראשונה, ‫נגיד, מתורם נפטר ‫היא משהו כמו 85-95 אחוז, ‫מחי זה 95-98 אחוז. היא יותר טובה, ‫וגם הישרדות לאורך השנים - ‫כליה מנפטר זה 10-15 שנה, ‫ומחי זה 15-20 שנה בממוצע.

למה זה קורה? ‫כי התורם החי הוא הרבה יותר בריא ‫ויותר צעיר מהתורם הנפטר. ‫כי ברור שמי שנפטר, הרבה פעמים, ‫הוא מת מאירוע מוחי. מצב קשה: ‫הוא היה חולה הרבה פעמים, ‫מה שהביא אותו למותו. ‫ולכן הוא במצב ההפוך מהתורם החי ‫שהוא בריא באופן מושלם. ‫אוקיי? אז כדבר ראשון, ‫התורם החי הרבה יותר בריא, ‫וכמובן שההשתלה גם נעשית ‫בתנאים אופטימליים. ‫התורם הנפטר, עד שהוא נפטר, ‫הוא הוריד לחץ דם: ‫הכליה עברה תהליכים של מוות, ‫ולכן היא סבלה ונפגעה בתהליך. ‫ולעומת זאת, בתורם חי, ‫זה הוצא בתנאים אופטימליים, ‫הכליה הרבה יותר טובה, ‫ולכן זה יותר טוב."

במקרים רבים, בני משפחתו של החולה מתנדבים לסייע לו בתרומת כלייה - אבל אפילו אז, ההצלה אינה מובטחת, כפי שלמדה על בשרה נורוז מדליית אל כרמל.

"[נורוז] כן. בהתחלה זה היה אבא שלי מועמד. אבל נפסל.

[רן] למה?

[נורוז] יש לו אבנים בכליות. והכליה שלו מייצרת אבנים. ונפסל בגלל זה. [...] וגם אחים שלי גם יש להם אותו בעיה של אבא, אז נפסלו גם."

במקרים כאלה, האפשרות היחידה שעומדת לחולים כדי להציל את חייהם היא למצוא תורם אלטרואיסטי מקרב הציבור הרחב - וזה, כפי שאתם ודאי יכולים לנחש, לא עניין של מה בכך.

אבל כפי שנוכחנו לדעת בעקבות אירועי השבת השחורה, יש משהו מיוחד מאוד בדנ"א של הישראלים שגורם להם להתאחד  ולעזור זה לזה ברגעים קשים - והתכונה הזו היא שהובילה להקמתן של שתי עמותות שמעודדות תרומת כליות אלטרואיסטית.

"[רותי] ‫והיה לנו את הרב ישעיהו הבר, ‫זיכרונו לברכה, ‫שב 2009 הוא עבר ‫השתלת כלייה בעצמו מידיד שלו, מתרומה של ידיד שלו, ‫והוא חווה מוות של בחור צעיר ‫שהיה לידו בדיאליזה, ‫שכנראה בגלל בעיה של שמירת דיאטה ‫או משהו כזה. הוא נפטר בבית, בין הדיאליזות. כמו שאמרתי, צריך להקפיד מאוד על התזונה וכנראה שהייתה שם בעיה כלשהי. [...] ‫והרב הבר אמר שהוא צריך ‫לפתור את הבעיה הזאת, ‫היא שלא יכולת שאנשים ימותו ‫בהמתנה להשתלה. [...] ‫ואז הוא החליט לעשות מעשה, ‫והקים למעשה בבית שלו, במטבח שלו, ‫את עמותת מתנת חיים, הוא ואשתו. ‫והוא התחיל ללכת ‫לבתי כנסת, לכל מיני מקומות דומים, ‫ולהתחיל להפיץ את הרעיון של ‫לעשות טוב לשם טוב. ‫להתנדב לתרום כלייה. ‫לעשות טוב למישהו אחר, בלי תמורה. ‫והוא הלך ופרסם את זה ‫עוד ועוד בעצמו, בעלונים, ‫בכל מיני מקומות שהוא הופיע. ‫וזה הלך ותפס, ‫והתחילו יותר ויותר אנשים ‫לתרום כלייה, ‫וזה נהיה איזה סוג של… משהו שהולך וגדל וגדל.

‫לצערנו הרב נפטר בגל ‫הראשון של הקורונה, ‫כמו שאמרתי לכם, ‫הוא היה מושתל כלייה. ‫זה עצב גדול שמלווה אותנו עד היום. ‫ואשתו, רחל, לקחה על עצמה ‫את הניהול של העמותה אחריו, ‫לקחה על עצמה את הפרויקט. ‫היא תמיד ליוותה אותו והייתה איתו, [...] ‫הרבנית הבר זכתה השנה בפרס ישראל ‫על מפעל חיים, ‫על מפעל של עמותת מתנת חיים, ‫ולמעשה עד עכשיו 1450, ‫לדעתי, תורמים תרמו, ‫וכל שבוע תורמים, ‫אז המספרים כל הזמן זזים.

"-יש עוד עמותה נוספת שנקראת 'תורמים חיים' ‫שמנוהלת על ידי גם מושתל ואשתו, ‫גבי רביבו, שגם הוא תרם כליה ‫וגם אשתו תרמה כליה, וגם הם ‫פועלים לטובת תרומות איברים ‫ומביאים גם הם תורמים נוספים, ‫וזה נפלא."

ואכן, המאמצים שמשקיעים מתנדבי העמותות, בשילוב אותה רוח ישראלית מפורסמת, מניבים תוצאות מדהימות. בעוד שהממוצע העולמי לתרומות מן החי הוא כשמונה תרומות למיליון איש - בישראל מדובר על כשלושים ואחת תורמים לכל מיליון איש. בהקשר הזה חובה לציין לטובה את חילי טרופר, שר התרבות והספורט לשעבר, שתרומת הכליה האלטרואיסטית שלו ב-2020 עשתה כותרות וסייעה להביא את הצורך בתרומת כליה לתודעה הציבורית.

"[רותי] ‫ברור שחילי טרופר עשה עבודה מדהימה ‫והרבה אנשים תרמו בגללו, ‫ובאמת אני מעריצה אותו. "

כשהבין ליאור הרציאנו שהשתלת כליה היא המוצא האחרון עבורו, הוא פנה אל עמותת "מתנת חיים."

"[ליאור] מבחינתי, קודם כל, החשיפה הייתה החלק המאד קשה. זאת אומרת, לפנות לאנשים פתאום בבקשת עזרה. זה משהו שאני לא רגיל אליו. מצד שני, זה היה משהו מדהים. מחמם את הלב, ופשוט עושה צמרמורת - גם כרגע שאני מדבר איתך, כי זה...להיחשף לכמות עצומה של אנשים מדהימים, כי באמת, אנשים שלא מכירים אותי בכלל ולא קשורים אליי, ופתאום מתנדבים לעזור בכל דרך אפשרית, לנסות לתרום חלק מגופם. זה באמת מרגש, וזה פתאום מראה לך שיש דברים טובים מאוד מאוד מאוד בחברה שלנו.

"עלה רעיון לעשות במרתון תל אביב קבוצה. הקמנו אתר בפייסבוק, קבוצה שלמה של למעלה משלוש מאות חבר'ה שרצו עם חולצות שלנו, להעלות את המודעות לנושא של תרומות כליה. ואז בעצם האנשים ממלאים טופס, והטופס מגיע לעמותה, והם עושים גם את המיון של הטפסים, את המיון הראשוני של הטפסים. גם מישהו שבעצמו תרם כליה דרך העמותה ליווה אותנו לכל אורך הדרך, ומי שמילא טפסים - הוא התנדב, ובזמנו הפנוי ישב ודיבר עם אנשים, והסביר להם במה זה כרוך לתרום כליה. הוא היה איתי גם בטלוויזיה נגיד, בראיונות. כך שהם באמת ליוו אותנו מהרגע הראשון. וגם עכשיו: כל שלב מצלצלים, שואלים אם צריך משהו, איחלו לנו בהצלחה. נחשפנו לעולם מדהים של אנשים טובים, שעושים את זה באמת רק מטוב לב, לא במטרה לקבל משהו."

אבל לרוע המזל, גם טוב לב לא תמיד מספיק. אפילו אם נמצא המתנדב שיסכים לתרום את הכליה שלו - זה עדיין לא סוף הסיפור, כי חייבת להיות התאמה בין סוגי הדם של התורם והנתרם. אמנם המושתלים, כאמור, מקבלים תרופות נוגדות-דחייה שמדכאות את המערכת החיסונית שלהם - אבל ככל שהתורם והנתרם פחות מתאימים לזה לזה, כך גובר הסיכון לדחייה והתרופות צריכות להיות חזקות יותר, מה שמעלה גם את הסיכון לתופעות הלוואי שתיארה פרופ' רחמימוב. הצורך להתאים בין סוגי הדם של התורם והנתרם מצמצם מאוד את מספר ההתאמות הפוטנציאליות. מה עושים?

מומחי ההשתלות מצאו פתרון מחוכם: הצלבה. מהי הצלבה? ובכן, בואו נבחן את המצב שבו נמצאים ליאור ונורוז. כמו אביה של נורוז, גם מורן, אשתו של ליאור, התנדבה לתרום לו את אחת מכליותה - אבל לא יכולה לעשות זאת, מכיוון שסוג הדם שלה הוא A ואילו סוג הדם של ליאור הוא O, שני סוגים לא תואמים. אבל לנורוז יש סוג דם A - מה שאומר שהיא כן יכולה לקבל את הכליה של מורן. במילים אחרות, יש לנו תורמת אחת ושני נתרמים. מה שצריך לעשות כדי לפתור את הפלונטר הזה, אם כן, זה למצוא תורם אלטרואיסטי שסוג הדם שלו תואם לזה של ליאור - ובא לציון גואל: ליאור יקבל את הכליה מהתורם האלטרואיסטי, ומורן תעניק את הכליה שלה לנורוז. באופן הזה, תרומה אלטרואיסטית אחת פותרת את צרותיהם של שני נזקקים.

כפי שמספרת פרופ' רחמימוב, ההצלבה היא פתרון כה מוצלח, עד שהוא ממומש אפילו ברמה הבינלאומית - זאת אומרת, הצלבה בין מדינות.

"[רותי] אנחנו עושים הצלבות בינלאומיות. למשל, אנחנו עושים הצלבות עם וינה, אנחנו עושים הצלבות עם צ'כיה, שזה המספרים הגדולים יחסית. קצת עם איחוד האמירויות, עם… עם קפריסין, זה כמובן ברמה הארצית, דרך המרכז הלאומי להשתלות. ואז המחשב עושה אירוע של החלפת זוגות כזה, ומוצא שאפשר לעשות, מתוך נגיד עשרים, השתלה לארבעה או חמישה זוגות, שיש הצלבה ביניהם, וזה נחמד נורא. זה מאוד נחמד, ועושה כזה טוב בעולם."

במשך כחצי שנה תרו ליאור ומורן אחר תורם או תורמת פוטנציאליים.

"[רן] מה עובר לך בראש בחצי שנה הזו? חששת שאולי לא תמצא תרומה, כאילו?

[ליאור] קודם כל, החשש הזה כל הזמן מנקר בראש, ודאי. באמת, הייתה התגייסות באמת של כולנו, זאת אומרת, של כל המשפחה, של העמותה. ניסינו באמת בכל הכיוונים האפשריים. זו היתה משימה שאיחדה את כל [המשפחה]. יש לנו שלוש בנות שלנו, ביולוגיות, ועוד ילד אומנה שכיום אצלנו, ועוד ילדה אומנה שהייתה אצלנו, ובאמת, כולם התגייסו. זה היה איזשהו מסע כזה משותף."

ואז, סוף סוף, הגיעה שיחת הטלפון המיוחלת.

"[רן] ‫אתה זוכר את הרגע שהודיעו לך שנמצאה תורמת?

[ליאור] כן, אבל...עד שלא קיבלתי באמת את הזימון לניתוח, אמרתי, לא... לא נקפוץ לפני שבאמת נראה שזה קורה. [...]

[רן] למה?

[ליאור] כי כרופא אתה תמיד יודע שבכירורגיה אתה יודע איפה זה מתחיל, אתה לא יודע איפה זה ייגמר. אז תמיד יש גם את החלק של החשש, שמשהו לא ישתבש ברגע האחרון, שמישהו לא יתחרט ברגע האחרון."

וכאן אנחנו פוגשים את המכשול האחרון בדרך אל שולחן הניתוחים: הפסיכולוגיה האנושית. פרקטיקת ההצלבה בניתוחי השתלת כליה מפגישה חבורה של זרים מוחלטים - שלוש משפחות, במקרה שלנו - במה שהוא קרוב לוודאי אחד הרגעים המכריעים והמלחיצים ביותר בחייהם. בסיטואציה עדינה ושברירית שכזו, כל תקלה, כל מילה שנאמרת שלא במקום, עלולה להביא לפיצוץ שיסתיים במפח נפש - ואפילו יותר מכך. נורוז כבר עמדה במצב הזה בעבר.

"[רן] היה חשש שאולי בשלושה חודשים האלה משהו יקרה והתרומה תתבטל?

[נורוז] אה...קרה. קרה.

[רן] אה, קרה? ספרו.

[בעל] קבעו לה ניתוח ויומיים לפני התבטל. נדחה כאילו. מסיבה שקשורה לתורם, אבל לגיטימי. חלק מהחיים.

[רן] יומיים לפני? ספר על האכזבה הזו.

[בעל] כי אתה מכין את זה עצמך. אתה לוקח חופש מהעבודה. ומסבירים לבנות שהיא אוטוטו אמא שלכם יוצאת לניתוח. ו…וברגע אחרון זה מתבטל. כל התוכניות מתבטלות. ו…זה חלק מהחיים.

[רן] איך הרגשת כשביטלו את הניתוח יומיים לפני?

[נורוז] התאכזבתי קצת. אבל בסדר."

יותר מכולם, מספרת פרופ' רחמימוב, התורם הוא זה שהלחץ הנפשי שמוטל עליו הוא הגדול ביותר.

"[רותי] ‫זה גם גורם ללחץ אצל התורם ‫מהנתרם הרבה פעמים. ‫גם אנחנו רוצים ‫שהתורם יוכל ‫להחליט שהוא לא רוצה ‫לתרום עד הרגע האחרון, ‫ואז ברגע שהוא מכיר את הנתרם ‫יש פה עוד לחץ נפשי עליו, ‫יחד עם חוסר נוחות, ‫לאכזב אותו וכולי… ‫כשהוא לא מכיר יותר נוח. ‫אנחנו מעדיפים שדברים יהיו לו ‫יותר קלים לתורם."

מסיבה זו, יחידת ההשתלות של בית החולים בילינסון מקפידה לשמור על מידור והפרדה מוחלטים בין כל המעורבים בהצלבה, עד לרגע האחרון. מילולית. רק עכשיו, פחות משעה לפני שהם עולים על שולחן הניתוחים, ליאור, נורוז ומשפחותיהם יזכו לפגוש בפעם הראשונה את התורמת שלהם. המתח ששורר כעת בחדרו של ליאור בבית החולים אופף את כולנו כמו שמיכה הדוקה וחונקת. מורן, אשתו של ליאור.

"[מורן] אני מאוד מתרגשת. אני חיכיתי לזה כל כך, שאתה לא יכול לתאר לעצמך. זאת אומרת, אני ממש כולי צמרמורת. לפגוש את הבן אדם שהולך להציל את המשפחה שלנו, זה פשוט מלאכית. אין לי מילים אחרות לקרוא לה. זה מאוד מאוד מרגש אותי."

הדלת נפתחת, בפתח עומדת נציגת מחלקת ההשתלות. הרגע הגיע.

בפרק הבא, חלקו השני של הפרק הזה, נכיר את הצלע השלישית בסיפורם של ליאור ונורוז - התורמת שלהם. נשמע על המבדקים שעוברים תרומי כליה אלטרואיסטים, על ההשפעה של חוק ההשתלות שעבר בכנסת ב-2008, וכמובן - נכנס לתוך חדר הניתוח ונגלה איך בדיוק מתבצעת השתלת כליה. כל זאת ועוד, בפרק הבא של עושים היסטוריה.