top of page

[עושים היסטוריה] 224: ניתוחי לב, חלק ב'

16.9.20

[עושים היסטוריה] 224: ניתוחי לב, חלק ב'

לקו השני של הפרק בו הצטרפתי לניתוח מעקפים דחוף בחולה שעבר התקף לב חריף, ובו השלב בניתוח הוא כנראה האקסטרים של האקסטרים: עצירת הלב. איך עוצרים את הלב, ומה תפקידה של מכונת הלב-ריאה? כיצד מתמודדים המנתחים עם האתגר והלחץ של תפירת עורקים שקוטרם הממוצע דומה לזה של קש שתיה?

[עושים היסטוריה] 224: ניתוחי לב, חלק ב'
00:00 / 01:04
  • Facebook
  • Twitter
  • Instagram
הרשמה לרשימת תפוצה בדוא"ל | אפליקציית עושים היסטוריה (אנדרואיד) | iTunes

ניתוחי לב, חלק ב': עוצרים את הלב

כתב: רן לוי

"[גיל] מסור בבקשה. זה קטע שיכול להיות קצת טראומתי למי שלא מכיר. תרגיש חופשי להרגיש לא טוב ולשבת אם צריך."


[רעשי ניסור]


זו הייתה הנקודה שבה עצרנו בפרק הקודם. פרופ' גיל בולוטין, מנהל מחלקת ניתוחי לב בבית החולים רמב"ם, בדיוק סיים לפתוח את בית החזה של המנותח שלו וחשף לעינינו את הלב הפועם.


"..וזה הלב. זה הקטע שמרגש טיפה, כמו המראה בטיסה. יש חיים מתחת לקרום הזה."


אחרי שסיים פרופ' בולוטין לפתוח את בית החזה ובחן את האוטם כלי הדם הכליליים של המטופל, הוא העביר את שרביט הניתוח לד"ר מיכל פרטוק, המתמחה הותיקה במחלקה. מיכל הכינה את כלי הדם שישמשו כמעקפים ויספקו דם ללב במקום כלי הדם המקוריים והחולים, וזה אומר לנתק אותם בזהירות ובעדינות ממקומם הקודם בתוך בית החזה כך שניתן יהיה לתפור אותם מחדש אל הלב. זו עבודה כה עדינה ומורכבת, עד שעצם הנוכחות שלי עם המיקרופון בחדר הניתוח הפריעה לד"ר מיכל להתרכז – ולכן גורשתי החוצה בנימוס.


אז בינתיים, עד שתסיים מיכל את עבודתה, ננצל את הזמן להכיר נכיר קצת יותר לעומק את האנשים שמתקנים לנו הלב, ולמה הם עושים את זה.


"[גיל] שמי גיל בולוטין, אני תל אביבי במקור, גר היום בזכרון יעקב. בן 56, אב לשלוש בנות. אני פרופסור לרפואה, מנהל המחלקה לניתוחי לב ברמב"ם בתשע השנים האחרונות, ומכהן גם כיו"ר האיגוד למנתחי לב בישראל."


כפי ששמענו בקטע ההקלטה בפתיחה, חלק לא מבוטל מעולם הדימויים של גיל לקוח מעולם הטיסה – ולא במקרה: גיל הוא גם טייס קרב במילואים.


"[גיל] לא תכננתי – לא להיות טייס, ולא להיות רופא. הכל בחיים יצא די במקרה. זרקו אותי מסיירת מטכ"ל על בעיות גב, ובקורס טיס אמרו שאין שום בעיה. ככה נהייתי טייס, ולקראת קורס טיס, כשהבנתי שאני הולך לחתום הרבה שנים כשאני מסיים, התחלתי לחשוב מה אני רוצה לעשות בחיים – הלכתי לייעוץ במכון 'טיל', והם המליצו לי להיות רופא כירורג. וכל כך התבלבלתי וכל כך לא האמנתי שזה הייעוד שלי, שחשבתי להיות מהנדס מכונות. הייתי טייס והיה לי זמן לחשוב על זה.

[רן] למה הציעו לך להיות מנתח?

[גיל] אני מאד טכני ביכולות שלי, ומצד שני אני זקוק לעבודה עם אנשים – והם חשבו שכירורגיה זה שילוב של טכני ועבודה עם אנשים. כשאמרו לי את זה בפעם הראשונה אני פסלתי את זה על הסף. לא היה לי אף רופא במשפחה וחשבתי שזה לא מתאים לי. אבל היו כמה שנים בתור טייס בחיל האוויר לחשוב על זה. בדיעבד אני חושב שהם צדקו, למרות שהמסלול היה מרתק – אבל גם לא פשוט.

[רן] העלת פה נקודה מעניינת שתיכננתי לדבר עליה בהמשך, אבל מכיוון שכבר עלתה זה מאד מעניין לדבר על זה. כירורגיה, ברמת הסטריאוטיפ, תמיד מתחברת למישהו שהוא מהיר מחשבה, מסוגל לעמוד בלחץ נפשי ויש לו ידיים מעולות – לאו דווקא לעבודה עם אנשים אחרים.

[גיל] בכל כירורגיה, אבל במיוחד בניתוחי לב, אתה לא עובד לבד. אתה בצוות. יש מנתח שעוזר לך ומנתח שני זוטר. יש אחות רחוצה שמגישה לך את הכלים, יש מרדים שחלק גדול מהעבודה המשותפת תוך כדי הניתוח היא איתו, ובניתוחי לב גם מפעיל מכונת לב-ריאה. זאת אומרת, זה צוות של עשרה אנשים. בישראל זה יכול להיות די רועש…בגרמניה, שאני מנתח שם, זה מאד שקט, כמובן [צוחקים]. אבל בסופו של דבר זה צוות שאתה צריך להוביל. זה גם מזכיר קצת מוביל בחיל האוויר: בסופו של דבר אתה צריך לדעת להוביל אנשים. להיות מרוכזים ושקטים ברגעים הנכונים, להבין לקראת מה הולכים, לדעת מה התוכניות. יש בניתוחי לב הרבה אי ודאות. זה נראה שהכל מתוכנן ואנחנו מתכננים טוב מאד – אבל יש תוך כדי הניתוח הפתעות ושינויים, לפעמים. אתה צריך להיות מסוגל לקבל שינויים על בסיס מה שלמדת ומה שאתה יודע – אבל אתה גם צריך להיות מסוגל להעביר את זה לצוות, שיידע מה קורה. האם הניתוח כמו שתיכננו, או שיש שינוים דרמטיים תוך כדי? אתה צריך לדעת לעבוד עם צוות גדול. לא מספיק להיות כירורג טכני טוב, אתה צריך צוות גדול שיהיה איתך, וצוות טוב במחלקה. אתה יכול לעשות ניתוח מושלם – אבל אם אין טיפול טוב ביחידה לטיפול נמרץ, אפשר לפספס דברים. יש הרבה עבודה אנושית. זה לא טכני רק."


עם כל הכבוד לתכונות שזיהו אצלו הפסיכולוגים של מכון טיל, זה לא יכול סוף הסיפור. אני מכיר הרבה אנשים עם ידיים טובות ויכולת לעבוד בצוות – אבל אני לא מכיר הרבה שירצו לפתוח לאדם אחר את בית החזה. אני לא יודע מה אתכם, אבל בשבילי אפילו לפתוח למישהו את המקרר בבית זה קצת לא נעים.


אני לא פסיכולוג, אבל נדמה לי שיש בגיל תכונה חיונית נוספת – כזו שמשותפת גם לטייסי קרב וגם, או אפילו במיוחד, למנתחים מסוגו של גיל: הרצון והיכולת לחיות על הקצה, הרצון לשים את עצמך במצבי לחץ קיצוניים ולהתמודד עימם. לא הגעתי לתובנה הזו במקרה, אלא בעקבות שיחה שהייתה לי מחוץ לחדר הניתוח עם ד"ר רועי גלאם, מתמחה במחלקת ניתוחי הלב. רועי הוא לא בחור צעיר: הוא בסביבות גיל השלושים, נשוי ואב לילדים. אם היה קצין בקבע, למשל, סביר להניח שכבר היה מפקד על גדוד. אבל כיוון שהוא נמצא במחלקה רק כחצי שנה, החלק הפעיל שלו בניתוחים מוגבל ומצומצם רק להליכים שאינם מסכני חיים.


"[רועי] ניתוחי לב זה מקצוע שההכשרה בו היא קצת יותר איטית וקצת יותר מדורגת כי מרווח הטעות פה הוא קטן מאד. בכירורגיות אחרות אתה יכול למצוא את עצמך כמנתח עצמאי בשלב הרבה יותר מוקדם, ואצלנו העצמאות מגיעה לקראת סוף ההתמחות. זה לאט ובטוח, ובצעדים מאד מדודים, עד שאתה יודע לעשות כל פעולה באופן מיטבי."

"[רועי] אני מאד אוהב את הלב. אני מאד אוהב את הפיזיולוגיה שלו. אני מאד אוהב כירורגיה, וכמה שיותר עדינה ומרוכבת, כך אני יותר נהנה ממנה. אז אני סבלן.

[רן] למרות שאתה אומר שאם היית כירורג בתחום אחר, היית מקבל אחריות גדולה יותר בשלב מוקדם יותר של הקריירה שלך.

[רועי] נכון. אבל רמת האדרנלין המתקבלת בכירורגיות אחרות היא נמוכה יותר. אני צורך אדרנלין!

[רן] אז זה סוג של ספורט אקסטרים.

[רועי] בתוך עולם הרפואה, סוג של ספורט אקסטרים."


דברים דומים שמעתי גם מאריאלה, שהיא ה'אחות המסתובבת' בחדר הניתוח. אחות מסתובבת היא, אפשר לומר, 'המנהלת התפעולית' של חדר הניתוח: היא אחראית לקבלת החולה, לציוד, לתרופות, לקשר עם העולם שמחוץ לחדר – או במילים אחרות, שכל התזמורת המורכבת הזו מנגנת כמו שצריך.


"[אריאלה] כשאנחנו נכנסים לניתוח – כל ניתוח שהוא – הניתוח יכול להסתבך ולהפוך לניתוח גדול מאד. לדוגמא, אני ראש צוות ניתוחי חזה, ז"א ריאות, ואני עומדת עכשיו בניתוח שהוא כביכול ניתוח קטן. ופתאום פגעו בכלי דם מאד חשוב בתוך הריאה או בתוך חלל בית החזה, ומתחיל דימום קטסטרופלי שעלול להרוג את החולה. אז האחות המסתובבת צריכה לעשות סדר עדיפויות בראש: להביא את המכשור המתאים, להזמין דם לחולה, להיות עם המרדים ולהביא עוד תרופות שהוא צריך – וזה הכל עניין של דקות. היא צריכה לעשות את סדר העדיפויות שלה: היא לא צריכה לחכות שיגידו לה שיגידו לה – 'תעשי את זה ותלכי לשם.'

אני מתה על העבודה שלי. אני מאד אוהבת את העבודה בחדר הניתוח. למה? כי אני חושבת שהכי מתאים לי. קודם כל, אני בן אדם מאד היפראקטיבי והעבודה פה מלאה באדרנלין, אז זה עושה לי טוב. דברים יכולים להשתנות בשניות! [צוחקת] זה נותן לי אדרנלין שאני מאד אוהבת. למרות שאני כל כך הרבה שנים פה, אני מאד אוהבת את העבודה הזו."


אדרנלין, אדרנלין, אדרנלין. אם לא הייתי יודע שאני בחדר ניתוח – אולי הייתי טועה לחשוב שאני בחדר תדריכים בטייסת קרב לפני מבצע, או בהכנות אחרונות לקפיצת BASE מהגג של עזריאלי. ואם אנחנו כבר מדברים על אקסטרים, אז השלב הבא בניתוח הוא כנראה האקסטרים של האקסטרים.

הרצח המושלם

"[גיל] קרדיופלגיה. שיתוק הלב.

"[רן] איך עוצרים את הלב, ברמה הטכנית?

[גיל] יש כמה שיטות. בעבר היו מקררים את החולים עד רמה מסוימת כדי לשמור על המוח ועל הלב. היום אנחנו יודעים לעצור אותו בלי לקרר יותר מדי. אנחנו מזרימים תמיסה עתירת פוטאסיום, אשלגן. אשלגן בריכוז גבוה פשוט עוצר את הלב. בספרי אגתה כריסטי זה הרצח המושלם: מזרימים אשלגן לעורקים או לורידים, ואף אחד לא יודע מי הרג. אנחנו עושים את אותו הדבר בצורה מבוקרת. אנחנו מזרימים כל הזמן תמיסה עתירת פוטסיום שעוצרת את הלב."


אז הנה לכם: הודאה באשמה. קחי את זה, אגתה! מסתבר שרק צריך לשאול יפה. אז כיצד מצליחה תמיסת האשלגן לעצור את פעילות הלב?


תאי השריר והעצב של הלב, כמו גם תאים דומים במקומות אחרים בגופנו, זקוקים לאיזון נכון של מינרלים מסויימים – ובפרט אשלגן (פוטסיום, בלעז) ונתרן. במצב תקין, כשתא השריר במנוחה, מערכות התא עובדות ללא הרף כדי לוודא שיש ריכוז גבוה של אשלגן בתוך התא, וריכוז גבוה של נתרן מחוצה לו.


כדי להתכווץ, תאי השריר מקבלים גירוי חשמלי. בזמן הגירוי החשמלי, תעלות מיוחדות בדופן התא – תעלות שמאפשרות אך ורק מעבר של אטומי נתרן – נפתחות, ואז שטף של אטומי נתרן מבחוץ, היכן שהריכוז שלהם גבוה, זורם לתוך התא היכן שהריכוז נמוך. דמיינו לעצמכם נדנדה: בצד ימין יש הרבה אשלגן, ובצד שמאל הרבה נתרן: ברגע הגירוי החשמלי עוברים המון אטומי נתרן לצד השני – והנדנדה נוטה ימינה.


מיד לאחר שהגירוי החשמלי חולף, התא מחזיר את הנדנדה לאיזון: תעלות הנתרן נסגרות, ותעלות אחרות – הפעם תעלות המאפשרות מעבר של אטומי אשלגן בלבד – נפתחות. אטומי האשלגן יוצאים מתוך התא, היכן שהריכוז גבוה, אל מחוצה לו. הנדנדה שוב מאוזנת והתא מוכן לגירוי החשמלי הבא. הנדנוד הפתאומי הזה, היציאה הזמנית משיווי משקל, חיוני כדי שתא השריר יתכווץ כהלכה.


ומה קורה כשמזריקים לגוף תמיסה עשירה באשלגן? במצב כזה, ריכוזי המינרלים במצב מנוחה כבר לא אותו הדבר: מחוץ לתא יש פתאום הרבה יותר אשלגן ממקודם. היציאה מאיזון גורמת לתעלות להפסיק לתפקד: תעלות הנתרן לא מצליחות להיפתח, ותעלות האשלגן נשארות פתוחות כל הזמן. במילים אחרות, הנדנדה הדימיונית שלנו תקועה. כשמגיע גירוי חשמלי חדש – התא לא מצליח לגרום לאטומי הנתרן לעבור לתוך התא, וכל המחזור הקבוע של יציאה משיווי משקל וחזרה מבוקרת אליו – משתבש. ללא גירוי חשמלי תא השריר לא מתכווץ – והלב כולו מפסיק לפעום. גיל לא התבדח כשתיאר את הזרקת תמיסת האשלגן כ'רצח מושלם': השיבוש שנגרם בפעילות הלב הוא כה מוחלט ומיידי, עד שתמיסת אשלגן היא גם הרכיב העיקרי בזריקות רעל בהן משתמשים בהוצאות להורג בארצות הברית.


"[גיל] זה פשוט עוצר את כל הפעילות התאית והשריר נעצר במצב רפה. אנחנו עוצרים את כל המערכות. אנחנו מזריקים את התמיסה דרך הכלים שמספקים דם ללב, וזה גורם ללב לעצור במצב שאנחנו מכנים 'דיאסטרה': הוא עצור ורפוי.

[רן] וזה לא פוגע באיברים אחרים של הגוף?

[גיל] אנחנו לא נותנים לזה לפגוע. בעיקרון, בריכוזים גבוהים זה עלול לפגוע גם באיברים אחרים אבל אנחנו מזריקים את זה ישירות אל הלב כך שהריכוז הוא מאד גבוה ואחרי כן זה מופרש בכליות ואין לה שום סימן אחר כך."


אני חושב שאתם מתחילים להבין מדוע כיניתי את השלב בניתוח שבו משתקים את הלב – 'האקסטרים של האקסטרים'. אני לא מכיר מקצוע אחר ברפואה – מקצוע אחר בכל תחום, למעשה – שבו כדי להציל את המטופל שלך, אתה קודם צריך להרוג אותו.

מכונת לב-ריאה

"[גיל] הרבה שנים הבינו שהלב היא המשאבה המרכזית של הגוף, וישנה גם חשיבה מסטית על 'מרכז הגוף' – אבל הרבה מאד שנים זה היה טאבו: אי אפשר היה לגעת בלב, כי אם היית נוגע בלב בניתוח – החולה היה מת. זה היה אחד המחסומים הגדולים. התחילו להתפתח ניתוחים – אבל ניתוחי לב היו מאחור, ולא היה מקצוע כזה. כל הניתוחים עד שנות החמישים היו על לב פועם, כשעושים כל מיני דברים בלי לעצור את הלב. למשל, היו מתקנים את המסתם המיטראלי [המסתם בין העליה השמאלית לחדר השמאלי] כשהיה מוצר בגלל מחלה ראומטית, היו עושים חור קטן בעליה, מכניסים את האצבע – תוך כדי שהלב פועם! – לתוך העליה ופותחים את המסתם המיטראלי לפי תחושה עם סכין שהיו מלבישים על האצבע. היו אפילו מנתחי לב שהיו מגדלים את הציפורן כדי לפתוח את המסתם. די מזעזע.

עשו דברים מופלאים, אבל די מוגבלים כי אי אפשר היה לעצור את הלב. אם היו עוצרים את הלב האדם היה מת. זה התחיל בשנות השלושים – אבל רק בשנות החמישים הצליחו לפתח לראשונה מכונת לב-ריאה.

"[רן] תופרים תוך כדי שהלב פועם. המון חוטי דיג וקרסים.

[גיל] צריך לקבע את זה כמו שצריך. אם זה משתחרר, דבר ראשון זה משפריץ הרבה דם עלינו ועליך וזה לא נעים. דבר שני, זה מה שמחזיק את החולה בחיים."


מכונת הלב-ריאה היא המכונה שמשכה את תשומת ליבי כשנכנסתי לראשונה לחדר הניתוח: כלפי חוץ, היא נראית כמו אוסף מבולגן של צינורות שקופים, מיכלים, משאבות מסתובבות ולוחות בקרה אלקטרוניים שמישהו הרכיב במחסן. במהלך הניתוח, אחרי שד"ר מיכל סיימה להכין את עורקי השד לתפקידם כמעקפים, פרופ' בולוטין בילה לא מעט זמן בחיבור הצינורות האלה לגופו של המנותח, כך שבסופו של התהליך מתקבל מראה שנראה כאילו לקוח מסרט אימה או סרט מדע בדיוני.


"[גיל] ניתוח מעקפים זה ניתוח עם הרבה הרבה הכנות. כאילו עוד לא התחלנו את הניתוח, למרות שמה שעשינו זה חלק מאד חשוב.

[רן] כן, יש הרבה אינסטלציה.

[גיל] כן, אנחנו אינסטלטורים. זה בדיוק המקצוע."

"[גיל] מכונת לב-ריאה זו המצאה שנשמעת פשוטה, אבל היא מאד מורכבת. כשמה כן היא: היא מחליפה גם את הלב וגם את הריאות. פיתחו את זה בשנות החמישים בארצות הברית בשני מקומות, והתחילו לעשות ניתוחים שבהם אפשר לחבר את גופו של החולה למכונת לב-ריאה: אנחנו מכניסים צינור ומוציאים את הדם לפני שהוא מגיע ללב, את הדם הלא מחומצן, מעבירים אותו למכונה שנמצאת מאחורי עם טכנאי מתאים. המכונה עושה את השחלוף של הגזים, כמו הריאות: מכניסה חמצן, מוציאה פחמן דו-חמצני, והדם במכונה מתחמצן. בהמשך, הדם עובר דרך משאבה שמחליפה את הלב ואז מוזרם אל אבי העורקים, מאחורי הלב, בלחץ. מייצרים לחץ דם, וכך ניתן לעצור גם את הלב וגם את הריאות. זה מה שאנחנו עושים בניתוח."


לבסוף מסיים פרופ' בולוטין את חיבור החולה למכונת הלב-ריאה, והרגע הגדול מגיע.

תפירת המעקפים

בחוץ, בית החולים רמב"ם בחיפה ממשיך להתנהל בהמולה הבלתי פוסקת שמאפיינת בתי חולים גדולים – חולים ומבקרים פוסעים במסדרונות, אנשים מחכים למעליות, תורים ארוכים בקפיטריות ובחנויות הנוחות – אבל אי שם, עמוק בתוך ליבו של בית החולים, חדר הניתוח שלנו הוא כעין יקום נפרד, מנותק מכל ההמולה.


"[גיל] זה העורק. גדול, פתוח.

[רן] גדול זה מאד יחסי…

[גיל] כן, מבחינתנו הוא מאד גדול: קוטר פנימי של 2.5 ממ, והוא סגור לגמרי אצל החולה. לא ראו אותו בצנתור. הוא היה סגור לחלוטין. אנחנו מוצאים כאן עורק מצוין כשנראה ישמח את החולה. כמובן שהכל הרבה יותר ברור כשרואים את זה פי שלוש וחצי. גם כשאני עומד מבחוץ, בלי המשקפיים, זה נראה לי שעוסקים ברפואת וודו כמעט.

[רן] אין לי מושג איך אתה מצליח לתפור את מה שאתה תופר עכשיו.

[גיל] ראשית, הרבה שנים למדתי. שנית, אני באמת רואה את זה הרבה יותר גדול. אבל בסוף זה די מדהים, כי זה כלי עם קוטר פנימי של, במקרה הטוב – מילימטר וחצי-שניים, וזה צריך לעבוד בעשרים-שלושים השנים הקרובות. אני צריך להיות מאד מדויק. ותאמין לי, אם זה לא עובד, אנחנו יודעים על זה מיד. זה לא נעים, וזה מיידי. מקצוע מאד אכזרי: טעות אחת עכשיו, וזהו."


רק כדי לתת לכם קנה מידה: אנחנו מדברים על עורקים שהקוטר הממוצע שלהם הוא כקוטרו של קש שתיה, אולי אפילו פחות. באופן אישי, ההבנה שחיינו תלויים בכלי דם כה זעירים די זעזעה אותי. בימים שאחרי הניתוח רצו אצלי בראש – בעיקר בזמן שעשיתי ספורט – המון מחשבות על השבריריות של גוף האדם. מחשבות לא הכי נעימות, אני חייב להודות.


"[רן] העורק הקטנטן הזה – זה ההבדל בין חיים ומוות?

[גיל] הגדרה טובה.

[מיכל] זה אחד ממשפטי המפתח של אנשי רדיו?

[רן] לא! זה מדהים אותי!"


באופן מפתיע למדי, אחרי פתיחת החזה, חיבור מכונת הלב-ריאה אל גופו של המנותח ועצירת הלב – תפירת המעקפים עצמם היא אולי החלק הקצר ביותר בניתוח. בתוך ארבעים וחמש דקות בלבד מסיימים המנתחים לתפור שלושה מעקפים על הלב, וכעת אפשר להפסיק את הזרמת תמיסת האשלגן ולהחזיר את הלב לחיים. אבל העניין הוא שעקרונית, אין דרך 'להעיר' את הלב: הוא צריך להתעורר מעצמו. פרופ' בולוטין משדר רוגע ושליטה, אבל האמת היא שאפשר להרגיש את המתח באוויר חדר הניתוח. כולנו עומדים סביב שולחן הניתוחים, מביטים על הלב הדומם ומחכים.


שום דבר לא קורה. אנחנו מחכים עוד קצת, ופרופ' בולוטין מחליט לנסות ולעזור ללב לעזור לעצמו.