האבולוציה של האופיום והסמים הנרקוטיים

כתב: רן לוי

(הערה חשובה: המאמר הבא עוסק באופיום, הירואין, מורפיום ורפואה. זה המקום להכניס את האזהרה המקובלת – אני לא רופא, ואין כאן יעוץ רפואי. אם אתם מתמודדים עם סוגיה רפואית שקשורה לנושא שלנו – פנו לרופא בתחום).

יש לי שיא גינס. זאת אומרת, הוא לא רשמי – זה לא שנציג של גינס בדק אותי ואישר את השיא – אבל באמת, יש לי תחושה שזה שיא אמיתי: המכונה להכנת פסטה שעשתה הכי הרבה קילומטרים. שימו לב, לא קילומטרים של פסטה – למעשה, אני די בטוח שהמכונה הסצפיפית הזו מעולם לא הפיקה אפילו ס"מ של פסטה.

אני אסביר. כשהתחתנתי, רוב האורחים הביאו לי צ'קים כמקובל. אחד האורחים, שלא נחשוף את שמו מסיבות מובנות, לא הביא צ'ק אלא מכונה להכנת פסטה. אין לי מושג למה הוא הביא לי מכונה להכנת פסטה: כל מי שמכיר אותי יודע שאין לי שמץ של מושג בבישול. מנת הדגל שלי זה ראמן נודל משקית. אני די בטוח שגם הוא קיבל את מכונת הפסטה לחתונה שלו והעביר לי אותה בירושה.

אז בסדר, קיבלתי מכונת פסטה. תגידו – לא נורא… אבל מכונת פסטה היא כמו אקדח בהצגת תיאטרון: מכונה להכנת פסטה שנכנסת הביתה במערכה הראשונה, חייבת להכין פסטה במערכה השלישית. ואני, לכל לאורך תקופת החיזור שלנו, התאמצתי להרגיל את אשתי לעתיד לעובדה שאני לא מבין כלום בבישול. אתם יודעים, כגודל הציפיות גודל האכזבה. והנה אני מכניס מכונת פסטה הביתה?! מה יקרה לכל המוניטין שצברתי לאורך השנים? הדבר הבא שיקרה זה שהיא תקום בוקר אחד ותגיד לי – 'מאמי, למה שלא תכין לנו פסטה טריה מהמכונה?'. ואז אחר כך פתאום – אולי תכין סושי… אולי תקנה לנו מכונת אפיה ללחם… מאמי, בוא נבשל בירה בבית… מה מבשלת בירה?! מה אני, היינקן? יש לי מינוי רשמי ממלך דנמרק?!…

בקיצור, אז דאגתי לזה שכשחזרנו הביתה מהחתונה והעלנו את השקית של הצ'קים – מכונת הפסטה נשארה חבויה בבאגז' של האוטו, מתחת לשטיח של הרצפה, איפה שהצמיג הרזרבי. שכחתי ממנה. נסעתי עם מכונת הפסטה הזו בבאגז', ואני לא מגזים, במשך לפחות שש או שבע שנים. אני מעריך שהיא עשתה משהו כמו מאה אלף קילומטרים, המכונה הזו. בסוף מכרתי את המכונית הזו, עם מכונת פסטה בבאגז', ואני די בטוח שהיא עדיין שם. אז אם ייצא לכם לראות בכביש סוזוקי באלנו לבנה מודל 2001, תעשו כבוד – יש מצב שיש לה עדיין בבאגז' את מכונת הפסטה שעשתה הכי הרבה קילומטרים בהיסטוריה.

אז למה אני מספר לכם את הסיפור הזה? כי מכונת הפסטה שלי היא דוגמה למתנה שמגיעה עם כוכבית – ובמקרה הזה, כוכבית כל כך גדולה שאתה מעדיף לא להוציא אותה מהבאגז'.

הפרק הזה יעסוק במתנה מסוג אחר: האופיום, שהוא אחת המתנות הגדולות ביותר שהעניק לנו הטבע – אבל גם היא מתנה שמגיעה – לצערנו הרב- עם כוכבית. ולא סתם כוכבית – כוכבית ענקית.

סוד עוצמתו של האופיום

האופיום מופק מצמח בשם 'פרג תרבותי', או 'פרג האופיום'. בשלב מסוים של חייו, הפרג מפיק שרף – מעין נוזל צמיגי – שמכיל תערובת של כחמישים כימיקלים שונים. המגדל חותך את פקעת האופיום, אוסף את השרף, מייבש אותו והופך אותו לאבקה. האבקה הזו – ואת זה גילו בני האדם כבר בעידן הפרה-ההיסטורי – היא משכך כאבים חזק באופן יוצא דופן, משכך הכאבים הטבעי המוצלח ביותר שאנחנו מכירים. יש לנו עדויות לשימוש באופיום כבר באלף הרביעי לפני הספירה באזור מסופטמיה – אירן ועיראק של ימינו – וככל הנראה משם התפשט השימוש באופיום לכל רחבי העולם הקדום, מאירופה ועד סין. אחת מדרכי השימוש המקובלות באופיום הייתה להמיס את האבקה באלכוהול ולשתות אותה. מכאן מגיע גם השם 'אופיום': 'אופוס' הוא 'מיץ', ביוונית עתיקה.

אבותינו הקדמונים לא ידעו לומר איך עושה האופיום את פעולתו, אבל כיום אנחנו מבינים שלמעשה האופיום מנצל מנגנון שיכוך כאבים טבעי שכבר קיים בגוף – וזה גם סוד עוצמתו. כשאזור כלשהו בגוף חווה נזק, חיישני כאב שולחים אותות חשמליים דרך תאי עצב שמובילים אותם ממקום הפגיעה, דרך עמוד השדרה ומשם למוח – שם האות החשמלי מפוענח ואנחנו חווים את התחושה שאנחנו מכירים כ'כאב'.

המסלול שצריך לעבור האות החשמלי הוא ארוך למדי, ולכן האות צריך לדלג בין מספר תאי עצב עד שהוא מגיע ליעדו – קצת בדומה לנוסע ברכבת תחתית שמחליף מספר רכבות בדרך למחוז חפצו. איך 'מדלג' האות החשמלי בין שני תאי עצב סמוכים? הרווח בין שני תאי עצב מכונה 'סינפסה'. התא שהוליך את האות החשמלי מפריש כימיקלים מסויימים – 'נוירוטרנסמיטרים' – שחוצים את הרווח הזה כמו ספינות שחוצות תעלת מים, ואז נקלטים בקולטנים מיוחדים בתא העצב השני. כשקולטן כזה מקבל לתוכו נוירוטרנסמיטר, ההשפעה היא כמו סיבוב של מפתח ברכב: בתוך התא המקבל מתחילה שרשרת של תגובות כימיות שמביאות, בסופו של דבר, להיווצרותו של אות חשמלי חדש שעכשיו מתחיל לנוע במעלה תא העצב הלאה והלאה, לכיוון המוח.

כאב הוא תחושה חשובה: אם נדקרנו מקוץ, למשל, רצוי מאד שנחוש כאב כדי שנדע להימנע מדקירות נוספות. אבל מצד שני, חשוב גם שהכאב יפסיק מתי שהוא אחרת לא נוכל לתפקד. לשם כך התפתחה בגוף מערכת נוספת שהתפקיד שלה הוא לעצור את איתותי הכאב בשלב מסוים ולמנוע מהם להגיע למוח. איך זה קורה? ברכב, יש לנו מערכת הגנה – נאמר, קודן – שבתנאים מסוימים מונעת מאיתנו להתניע: אנחנו מסובבים את המפתח, ושום דבר לא קורה. באופן דומה, הגוף מסוגל להפריש כימיקלים שנצמדים לקולטנים מתאימים בתאי העצב, ובולמים את השפעתם של הנוירוטרנזמיטרים שמעבירים את הדיווח החשמלי מחיישני הכאב. המפתח מסתובב בחור ההתנעה, אבל שום דבר לא קורה.

מסיבה כלשהי, אולי תאונה אקראית של הטבע או אולי תוצר של ברירה טבעית, צמח הפרג מסוגל לייצר כימיקלים – "אופיואידים", בז'רגון המקצועי – שמחקים היטב את פעולתם של אותם הכימיקלים בולמי-הכאב שהגוף שלנו מייצר בעצמו. זו הסיבה ליעילות העצומה שלו: האופיום מתחבר למערכת המובנית של הגוף, ומאלץ אותה לעשות בדיוק את מה שהיא יודעת לעשות הכי טוב – להפסיק את הכאב.

שתי תופעות לוואי

הרופאים הקדומים הכירו היטב את סגולותיו של האופיום וידעו עד כמה הוא יעיל בשיכוך כאבים – ובכל זאת, היחס אל האופיום היה מאז ומעולם אמביוולנטי, ורבים מהרופאים העדיפו שלא להשתמש בו כלל או רק כשלא הייתה להם כל ברירה אחרת. מדוע?

כשהגוף מפיק את הכימיקלים בולמי-הכאב, הוא מפיק כמות קטנה מהם. לעומת זאת, כשאנחנו שותים, בולעים או מסניפים אופיום, אנחנו מציפים את הגוף בכמויות אדירות של אופיואידים, מעל ומעבר למה שהגוף מסוגל לייצר בכוחות עצמו. זה כמו ההבדל בין לשטוף את הבית עם דלי של ספונג'ה, או לשטוף אותו עם זרנוק של מכבי אש: ההשפעות של הכימיקלים הזרים מוציאות את מערכת העצבים שלנו משיווי משקל וגורמות לתופעות לוואי חריגות מאד.

שתי תופעות לוואי כאלה חשובות לעניינו. הראשונה היא דיכוי נשימה, תכונה שממנה קיבלו האופיום ונגזרותיו את השם 'נרקוטיים' – מהמילה היוונית לשיתוק ודיכוי. מערכת הנשימה שלנו מבוססת על כך שהגוף מזהה עלייה ברמת הפחמן הדו-חמצני בדם, וכשכמות הפחמן הדו-חמצני בגוף עולה מעל סף מסוים, רפלקס הנשימה נכנס לפעולה. הצפת האופיואידים בגוף מערערת את המנגנון הזה, ומפחיתה את הרגישות לעלייה ברמת הפחמן הדו-חמצן. במילים אחרות, רמת הפחמן הדו-חמצני יכולה לעלות ולעלות ולעלות – אבל עדיין לא להפעיל את רפלקס הנשימה. מכאן שאם נציף את הגוף יותר מדי אופיואידים, התוצאה תהיה הפסקת נשימה ומוות – מה ששמוכר לנו כ'מוות ממנת יתר'. הרופאים הקדומים הכירו היטב את הסכנה ממנת יתר, אבל לא ידעו איך להמנע ממנה. השאלה כמה זה "יותר מדי אופיום" תלויה בהמון משתנים כגון משקלו של החולה, מצב בריאותו ובכמות המדויקת של האופיואידים שהפיק הפרג – וכל אלה עשויים להשתנות בקיצוניות מחולה לחולה ומצמח לצמח. טעות אחת קטנה, ובמקום לעזור לחולה שלך – הרגת אותו.

היום, אגב, יש לנו תרופות שמסוגלות להפוך את ההשפעה של האופיואידים ולהציל מישהו שגוסס ממנת יתר – אבל רק, כמובן, אם מגיעים אליו בזמן, באותן דקות קריטיות של הפסקת נשימה.

תופעת הלוואי השנייה היא הפרעה במנגנון ההנאה של המוח. תחושת עונג והנאה במוח נוצרת בעקבות שחרור של כימיקל בשם 'דופמין' – וגם כאן, הגוף מייצר כמויות מדודות ומתונות של דופמין. האופיואידים משבשים את המנגנון שמסוות את שחרור הדופמין, והתוצאה – צונאמי של דופמין שגורם לאופוריה נפלאה. האופוריה הזו היא הסיבה, למשל, שאפשר למצוא את האופיום במגוון של טקסים דתיים בתרבויות שונות.

האופוריה שמשרה האופיום הוותה לכשעצמה בעיה עבור חלק מהאנשים, כי בנצרות הסגפנית למשל, הנאה גופנית – כמו מסקס ואוכל טוב – היא סוג של חטא. אבל הבעיה היותר גדולה היא שבשימוש ממושך, עודף הדופמין גורם להתמכרות. אנחנו לא מבינים לגמרי את המנגנון של התמכרות לאופיום, אבל די ברור שכשהמוח מתרגל לצונאמי של דופמין, הכמויות המזעריות שהוא מסוגל לייצר בכוחות עצמו כבר לא מספיקות אפילו כדי לשמור על מצב שיווי משקל נומינלי. ללא האופיום, המשתמשים חווים חרדה וסבל. הרופאים המוקדמים הכירו היטב גם את סכנות ההתמכרות לאופיום, וכולם – מהערבים והפרסים ועד הטורקים והסינים – הזהירו מפניה שוב ושוב.

אבל לאזהרות האלה הייתה הצלחה חלקית בלבד: עוצמתו של האופיום כמשכך כאבים וסם הנאה הייתה חזקה מכפי שניתן היה להתעלם ממנה, ותרופות המבוססות על אופיום היו פופולריות בכל הדורות. אחת התרופות הפופולריות במאה ה-18, למשל, הייתה 'האבקה של דובר' (Dover's Powder). ד"ר תומאס דובר, הרופא הבריטי שהמציא אותה, החל את הקריירה שלו דווקא כשודד ים מצליח ומפורסם מאד באוקיינוס האטלנטי. באחת ההפלגות שלו, למשל, חילץ ימאי בשם אלכסנדר סלקירק (Selkirk) שנקלע לאי בודד לאחר שספינתו נטרפה בים. סיפורו של סלקריק היה ההשראה לספר 'רובינזון קרוזו'.

כשחזר דובר לאנגליה הוא כתב ספרי רפואה שהיו מבוססים על שיטות שלמד מאנשי רפואה שפגש במהלך מסעותיו בעולם, ונעזר בכספי השלל שלו כדי להקים מרפאה מצליחה בלונדון. האבקה של דובר כללה מספר מרכיבים – ביניהם ליקריץ' ואופיום – מומסים באלכוהול, ודובר שיווק אותה כתרופה משככת כאבים ומקדמת הזעה. דובר היה מודע היטב לסיכון שבנטילת התרופה שלו: הוא הדגיש בכתביו שמדובר בתרופה מסוכנת מאד, וחלק מרופאים שהשתמשו בה המליצו למטופלים שלהם לרשום צוואה לפני שהם נוטלים אותה. אף על פי כן, האבקה של דובר הייתה פופולרית מאד במשך מאות שנים, אפילו עד לסביבות מלחמת העולם השניה.

תרופה פופולרית נוספת שהייתה מבוססת על האופיום הייתה 'לאודנום' (Laudanum), שהרופאים רשמו אותה נגד מגוון רחב מאד של מחלות – מנדודי שינה ועד אפילפסיה. היו כאלה שאפילו המליצו לתת אותה לתינוקות, כדי למנוע מהם לבכות בלילה.

הביקוש הגדול לאופיום באירופה, הן כתרופה והן כסם לצרכי הנאה, שיחק תפקיד חשוב ביחסים המורכבים בין האירופאים ומדינות מזרח אסיה במאתיים השנים האחרונות. הסינים הכירו את פוטנציאל ההתמכרות ההרסני של האופיום והקיסר הסיני אסר על עישון אופיום – אבל לבריטים היה אינטרס מובהק לעודד את האוכלוסיה הסינית להתמכר אליו: הציבור הבריטי אהב מאד את התה הסיני, והברחת אופיום לסין הייתה הדרך הנוחה עבור הבריטים לממן את הסחר בתה. מגיפה של התמכרות לאופיום פרצה בסין, והקונפליקט בין השלטונות הסינים ומעצמות המערב שביקשו לסמם את האוכלוסיה הסינית מתוך אינטרסים כלכליים שלהם – הוביל בסופו של דבר לשתי מלחמות באמצע המאה ה-19, שהסתיימו בתבוסה סינית והמשך של מגיפת האופיום בסין. באותו הזמן, אגב, האירופאים אסרו על עישון אופיום במדינותיהם שלהם. המוסר הכפול בהתגלמותו.

גילוי המורפיום

במקביל, המדענים האירופאים חיפשו פתרון למורכבות המובנית של האופיום. הם רצו לסלק את הכוכבית מתרופת הפלא הזו: לשמר את היכולת הנפלאה שלה לשכך כאבים חזקים, אבל להסיר את הסכנה של מנת יתר והתמכרות.

פרידריך סֵרטוּרנֵר היה אחד מאותם חוקרים שתרו אחר הגביע הקדוש של האופיום. פרידריך נולד בגרמניה ב-1783 ונמשך לכימיה מגיל צעיר יחסית. בניגוד לכימאים מפורסמים אחרים שאולי שמעתם את שמותיהם, פרידריך לא זכה להשכלה אקדמית: הוא נכנס לעולם הכימיה כשולייה של רוקח כשהיה בן 16 – ולמעשה, את התגלית הגדולה ביותר שלו – זו שבגללה אנחנו מזכירים אותו היום – עשה כשהיה עדיין רק שולייה, לפני שהוסמך אפילו כרוקח מן המניין.

הכימיה בתקופתו של פרידריך התמקדה בעיקר בחומרים אנאורגניים – דהיינו, חומרים שמקורם לא בחי או בצומח – אבל יותר ויותר החלו הכימאים להתעניין באופן שבו ניתן להפיק חומרים מיצורים חיים ולבודד מתוך חומרים את התרכובות הפעילות שיש להן השפעות רפואיות כאלה ואחרות. האופיום היה המטרה הכמעט אידיאלית: כולם הכירו את התכונות הרפואיות שלו, והייתה תקווה גדולה שאולי ניתן לבודד מתוך בליל התרכובות הכימיות בשרף של האופיום רק את החומר שגורם לשיכוך כאבים – ללא המרכיב שגורם להתמכרות, למשל. ואם לא זה – אז לכל הפחות אפשר יהיה לשלוט בצורה מיטבית על המינון של החומר הפעיל שבאופיום, כדי למנוע מנת יתר מסוכנת.

היו מספר כימאים גרמנים וצרפתים שעבדו על הבעיה הזו, אבל פרידריך סרטונר היה הראשון שהגיע לקו הגמר. הוא החל את ניסוייו בהכנת תמיסות של אופיום באלכוהול, וניסה אותם על מספר כלבי רחוב ועכברושים כדי להבין את ההשפעה והמינון של החומר. בהמשך, כשלקה בכאב שיניים חמור, ניסה קצת מהחומר על עצמו.

פריצת הדרך הגדולה התרחשה מספר שנים לאחר מכן, כשהצליח להפיק מאבקת האופיום גבישים של חומר חדש ולא מוכר בעזרת שימוש חכם בחומצה ואמוניה. כדי לגלות את השפעותיו של החומר החדש ואת המינונים הנכונים שלו, פרידריך גייס לעזרתו שלושה מתנדבים צעירים, כולם מתחת לגיל 17. הוא ושלושת המתנדבים שלו נטלו כל אחד מספר גבישים מהחומר – וההשפעה הייתה דרמטית, חזקה בהרבה מזו של האופיום בצורתו הטבעית. כל הארבעה חוו בחילות קשות, חולשה והזיות רבות עוצמה שחלפו רק לאחר יום או יומיים.

פרידריך נתן לחומר הפעיל שבודד מהאופיום את השם 'מורפיום' (או מורפין, בגרסה המודרנית), על שמו של מורפיוס, אל החלומות במיתולוגיה היוונית. הרוקח הגרמני פרסם את תגליתו במספר מאמרים ששלח למגזין מקצועי צרפתי, וחלפו עוד מספר שנים עד שכולם הבינו את גודל ההישג של סרטונר. המורפיום שהפיק הרוקח מהאופיום היה טהור ובעל ריכוז אחיד וידוע, ובפעם הראשונה יכלו הרופאים לשלוט במדויק על המינון של התרופה משככת הכאבים שרשמו לחולים שלהם ובכך להפחית במידה ניכרת את הסכנה למנת יתר קטלנית. הרופאים זינקו על החומר החדש בהתלהבות, וכינו אותו God's Own Medicine – 'התרופה של האל'. במלחמת העולם הראשונה הציל המורפיום את חייהם של אינספור פצועים בשדות הקרב כשאיפשר לרופאים לבצע ניתוחי שדה מורכבים ללא הרדמה מלאה.

אבל התקווה שמיצוי המורפיום מתוך האופיום תפחית את פוטנציאל ההתמכרות לסם התבררה כתקוות שווא. למעשה, קרה בדיוק ההפך. המורפיום המרוכז והטהור חזק פי עשרה מהאופיום הטבעי, ובהתאם גם ההתמכרות הייתה מהירה וחריפה יותר. רבים מהחיילים שנפצעו במלחמת האזרחים האמריקנית וטופלו במורפיום חזרו לבתיהם כשהם סובלים להתמכרות חריפה לסם. אם עד אז נזדקקו מכורים לארבע או חמש מנות של האבקה של דובר או לאודנום כדי לקבל את ההשפעה הרצויה, עכשיו יכלו להשיג אותה במנות קטנות ומרוכזות הרבה יותר. התוצאה הייתה עלייה חדה במספר האנשים שהתמכרו למורפיום, ובהתאם עליה גם במספר המיתות ממנת יתר, ופשעים על רקע הסחר בסם. לשם ההמחשה, בספר של המחזאי אונורה דה בלזק משנת 1830, השטן מספר לגיבור על עלייה ניכרת באוכלוסיית הגיהנום. והקרדיט? כולו למורפיום.

למעשה, ייתכן מאד שפרידריך סרטונר עצמו נפל קורבן לחומר שגילה. אנשים שהכירו אותו תיארו אותו כמי שסובל משינויים תכופים במצב הרוח ודיכאונות – תסמינים קלאסיים של התמכרות לסם. בשנותיו האחרונות, כשהיה חולה מאד וסבל מכאבים, הוא נטל מורפיום כמשכך כאבים – אבל השפעתו של הסם הייתה קצרת טווח במובהק, רמז נוסף לכך שאולי הרוקח כבר היה משתמש ותיק של הסם ופיתח סבילות גבוהה להשפעותיו. מצד שני, ייתכן שמדובר באקסנטריות מהזן השגרתי יותר. פרידריך סבל מרגשות נחיתות תמידיים ביחס לעמיתיו, אולי בגלל שלא היה לו את אותו רקע אקדמי: למרות שזכה לפרסים ואותות הוקרה ממספר אוניברסיטאות גרמניות על השגו, הוא נהג להתלונן על כך שהעם הגרמני לא יודע להעריך את ההשגים המדעיים של בניו. אולי שינויי מצבי הרוח שלו היו רק חלק מתסביך הנחיתות הזה. כנראה שלעולם לא נדע בוודאות מה היו יחסיו האמיתיים של הכימאי עם החומר שגילה.

כחמישים שנים לאחר גילוי המורפיום חלה התפתחות מעניינת נוספת. ד"ר אלכסנדר ווד (Wood), רופא סקוטי, פיתח ב-1853 מחט שאיפשרה להזריק חומר ישירות לכלי הדם. הגילוי הזה עורר תקווה מחודשת שאולי הזרקה של מורפיום – במקום בליעה שלו – תפחית מפוטנציאל ההתמכרות של הסם. מדוע? היו כאלה ששיערו שאולי ההתמכרות קשורה איך שהוא למנגנון הרעב של הגוף, ואם זה נכון – אזי אם לא בולעים את הסם, אולי הקשר אל מנגנון הרעב ינותק. עד מהרה הראו הניסויים שהזרקת מורפיום באמת יעילה יותר מבליעה שלו: היו הרבה פחות תופעות לוואי של בחילה והקאות, והשפעת הסם המוזרק הייתה מהירה וחזקה יותר פי שלושה ממקודם…אבל גם ההתמכרות הייתה מהירה וחמורה יותר בהתאם. במקום לקרב את הגאולה, החזון של האופיום כמשכך כאבים רב עוצמה אבל לא ממכר רק הלך והתרחק.

המצאת ההירואין

ועדיין, המדענים לא איבדו תקווה. במחצית השניה של המאה ה-19 עברו הכימאים מניסיונות למצות חומרים פעילים קיימים מצמחים ובעלי חיים, לניסיון ליצור תרכובות חדשות מאפס או באמצעות שינוי של תרכובות קיימות. חוקר אנגלי בשם צ'ארלס אלדר רייט (Wright) ערך מאות ניסויים בתרכובות שונות שהיו מבוססות על המורפיום, מתוך תקווה לשנות את המורפיום כך שלא יהיה ממכר יותר.

ב – 1875 יצר רייט תרכובת בשם דיאמורפין (Diamorphine). הוא נתן לכלב שלו לטעום מעט מהחומר, וההשפעה הייתה דרמטית: הכלב נכנס לאמוק של היפראקטיביות, בשילוב הקאות חמורות. רייט המאוכזב זרק את הדיאמורפין לפח, לא לפני שדיווח על ממצאים במאמר למגזין מקצועי.

עשרים שנים חלפו עד שחוקר אחר גילה מחדש את הדיאמורפין. הפעם היה זה כימאי גרמני בשם היינריך דרסֵר (Dresser), שעמד בראש צוות חוקרים במעבדותיה של חברת התרופות באייר (Bayer). בתוך פרק זמן של שבועיים בלבד, הניבו מחקריו של דרסר שתי תוצאות דרמטיות.

הראשונה הייתה האספירין. בתחילה, דרסר לא התלהב מהאספירין: הוא סבר שהחומר החדש מזיק מאד ללב, והחליט לעצור את המחקר. למזלו ולמזלה של באייר, אחד החוקרים שעבדו תחתיו דווקא ראה באספירין פוטנציאל רפואי משמעותי, החליט להמרות את פיו של דרסר והמשיך את המחקר ללא ידיעתו. כפי שכולנו יודעים, האספירין הוכיח את עצמו כתרופה יעילה ולא מסוכנת, שהפכה למכרה זהב עבור חברת התרופות.

החומר השני שגילה הצוות של דרסר באותן שבועיים מוצלחים היה דיאמורפין. דרסר בדק את הדיאמורפין על בעלי חיים ואז על מספר מתנדבים אנושיים, והתוצאות היו חיוביות ביותר: כולם דיווחו על הקלה עצומה בכאב, ואחרי ארבעה שבועות איש מהנבדקים לא פיתח התמכרות לתרופה. דרסר היה בעננים: הוא היה משוכנע שגילה את הגביע הקדוש של הרפואה. ב-1898 הציג את החומר החדש בפני עמיתיו בכנס מקצועי גדול, תיאר בפניהם את מעלותיו ושיער שהדיאמורפין יוכל לא רק לטפל בכאבים חזקים, אלא גם בדלקות גרון, דלקת ריאות ואפילו – התמכרות למורפיום! הקהל בכנס עמד על רגליו והריע לו.

כל הטענות האלה היו, בשלב זה, לא מבוססות בשום מחקר מעשי – אבל ב 1898 יצאה באייר לשוק עם תרופה מבוססת דיאמורפין תחת השם המסחרי "הירואין", מלשון Hero, גבורה. ההירואין היה הצלחה אדירה, במיוחד בארצות הברית. רופאי משפחה רשמו אותו כטיפול למגוון גדול של תחלואים, כולל אסתמה, ברונכיטיס ושחפת, ואפילו תרופה נגד שיעול לילדים. למעשה, ההירואין נחשב כל כך בטוח, עד שהוא נמכר בבתי מרקחת ללא מרשם. האספירין לעומתו, דרש מרשם רופא… בתוך שנה בלבד כבר ייצרה באייר כמעט טון של הירואין, שהם כחמישים מיליון מנות.

אני חושב שאתם כבר מנחשים לאן הולך הסיפור הזה. פוטנציאל ההתמכרות להירואין לא שונה במאום מזה של מורפיום. למעשה, בתוך הגוף ההירואין מתפרק והופך למורפיום. אם כבר, מכיוון שהרואין חזק פי חמישה ממורפיום, גם ההתמכרות מהירה וחזקה יותר בהתאם. אנחנו לא יודעים לומר בודאות מה גורם לחלק מהאנשים להיות פגיעים יותר להתמכרות לאופיואידים, אבל כנראה שהמתנדבים בקבוצת הביקורת של דרסר היו חסינים יחסית. באוכלוסיה הכללית, לעומת זאת, ההירואין יצר מגיפת התמכרות מבהילה בהיקפה, ושנים ספורות לאחר שיצא ההירואין לשוק כבר החלו רופאים רבים לצלצל בפעמוני האזעקה.

לקח קצת זמן עד שגופי הרגולציה בארצות הברית נכנסו לפעולה, ובראשית שנות העשרים של המאה העשרים הוכרז ההירואין כסם מסוכן והוצא מחוץ לחוק. אבל השד כבר היה מחוץ לבקבוק. עשרות אלפי אנשים היו מכורים להירואין, וכעת נאלצו לפנות לשוק השחור כדי להזין את ההתמכרות הזו. העצימה את הטרגדיה העובדה שקל מאד להכין הירואין, וכל רוקח בעל ידע סביר בכימיה יכל לרקוח את החומר באמצעים בסיסיים למדי. תרבות של פשע – זנות, גניבה ושוד – נוצרה סביב הסחר בהרואין, שהתמקד פעמים רבות בשכונות של מהגרים ממזרח אסיה, צ'יינה טאונס, בעקבות הרקע ההיסטורי של גידול וסחר באופיום במזרח הרחוק.

ההשפעות התרבותיות של תרבות ההתמכרות לסמים הנרקוטיים

זה הרגע לסטות מעט מהנרטיב ההיסטורי שלנו, ולומר כמה מילים על ההשפעה שהייתה לאופיום, המורפיום וההירואין על התרבות המערבית. כמו סמים מוכרים אחרים, גם האופיום ונגזרותיו נתנו השראה לאמנים מכל התחומים, ואנחנו יכולים לדבר עד מחר על אינספור המוזיקאים והשחקנים שהשתמשו בהירואין ומתו ממנו: קורט קוביין מ'נירוונה', ג'ניס גו'פלין, ג'ימי הנדריקס, הקומיקאי כריס פארלי והרשימה עוד ארוכה. קית' ריצ'ארדס – הגיטריסט האגדי של הרולינג סטונס, היה מפורסם בכמויות האדירות של הירואין שהיה מסניף בהופעות, בין שיר לשיר, מעל רמקולים מאחורי הקלעים…

אפשר לראות את ההשפעה של ההירואין על התרבות הפופולרית דרך הסלנג: ביטויים שאנחנו משתמשים בהם ביום יום, שמקורם בתת-התרבות של התמכרות להירואין.למשל, Junkies הם אותם מכורים להירואין שבעשורים הראשונים של המאה העשרים נהגו לשוטט ברחובות ולחפש גרוטאות מתכת, ג'אנק, כדי למכור אותם ולממן את הסם. הביטוי To Kick The Habit – להגמל ממשהו – מקורו באחד הסימפטומים המוכרים של גמילה מהירואין: התכווצויות שרירים חזקות שגורמות לבעיטות לא רצוניות. גם הביטוי Cold Turkey – במובן של להיגמל ממשהו בבת אחת, להפסיק מיד – מגיע מתופעה נוספת של גמילה מהירואין – פלאשים פתאומיים של חום וקור שגורמים ל'עור ברווז' בידיים וברגליים.

בחזרה לאופיום. כאמור, למרות שידעו היטב את הסכנות של הסם, מדינות המערב מעולם לא היססו להשתמש בו בצורה צינית לצרכים שלהן. הבריטים, למשל, השליכו ממטוסים סיגריות מהולות באופיום על החיילים הטורקים שהיו מוצבים בעזה בזמן מלחמת העולם הראשונה. האמריקנים התעלו עליהם, כשניצלו את הסחר הפורה בהירואין בדרום מזרח אסיה כדי להלחם בהתפשטות הקומוניזם באזור. הצבא האמריקני מימן את כנופיות סוחרי הסמים בבורמה, לאוס ותאילנד, צייד את מגדלי האופיום בנשק ותחמושת ואפילו עזר להם לשנע הירואין: ה- CIA הקים חברת תעופה, Air America, שהובילה הירואין עבור הסוחרים. אני לא יודע לומר אם לאסטרטגיה הזו הייתה השפעה על ההצלחה של הקומוניזם באזור, אבל הייתה לו השפעה ברורה על הזמינות של ההירואין בארצות הברית עצמה, ובשנות השבעים המוקדמות טיפס מספר המכורים להירואין בארצות הברית לכ- 750,000 איש לפחות.

שלושת-רבעי מיליון נרקומנים נשמע כמו מספר גבוה למדי, אבל בכל זאת – היקף ההתמכרות למורפיום והירואין בארצות הברית היה עדיין מוגבל יחסית כיוון ששני הסמים האלה היו אסורים לשימוש מחוץ לתחום הרפואי: לאדם נורמטיבי, האזרח הרגיל, היה די קשה להשיג את הסם סתם כך. כל זאת השתנה באופן דרמטי בשנות התשעים.

האוקסיקונטין

הניסיון לשנות את המורפיום בדרך כלשהי כדי להפוך אותו לבלתי-ממכר, נכשל: התוצאה הייתה הירואין, שרק החמיר את הבעיה. אבל החוקרים לא התייאשו מהמרדף אחר הגביע הקדוש של האופיום, ומצאו אפיק מחקר חדש. האופיום, נזכור, מכיל תערובת עשירה של כחמישים תרכובות כימיות שונות ומשונות, והמורפיום שגילה פרידריך סטרונר הוא רק אחד מהם. במרוצת הזמן זיהו המדענים באופיום עוד שתי תרכובות בעלות מבנה כימי דומה לזה של המורפיום: קודאין, ותיביין (Thebain). שוב, בפעם המי יודע כמה, התעוררה התקווה שאולי הקודאין והתיביין ניחלים בסגולות שיכוך הכאבים של המורפיום, ללא הכוכבית של ההתמכרות. ב-1916 הצליחו החוקרים ליצור בפעם הראשונה גירסא מלאכותית של התיביין, ונתנו לה את השם אוקסיקודון (Oxycodone). האוקסיקודון היה משכך כאבים מוצלח, אבל למרבה האכזבה – גם הוא היה ממכר.

אבל בשנות התשעים חלה פריצת דרך. חברת התרופות פורדו (Purdue) פיתחה גלולה שמאפשרת לשחרר את האוקסיקודון בתוך הגוף לא בבת-אחת, כפי שקורה כשנוטלים מנה של מורפיום או הירואין, אלא לאט ובמתינות, לאורך עשר עד שתים עשרה שעות. השחרור האיטי מפחית בצורה ניכרת את ההשפעה האופורית של האופיואידים: זאת אומרת, הוא מאפשר לחולה לקבל את ההשפעה של שיכוך הכאבים ללא ה'היי' המוכר של האופיום. פורדו ייצרה את התרופה תחת השם המסחרי אוקסיקונטין (OxyContin).

האוקסיקונטין של פרודו הגיע לשוק בתזמון מעולה.
הרפואה הקלאסית, של הדורות הקודמים, לא ממש התייחסה לכאב כבעיה רפואית שצריך לטפל בה. זאת אומרת, ברור שכולם רצו למנוע כאב – אבל הפוקוס היה בריפוי הגורם לכאב, ופחות בטיפול בכאב עצמו. במחצית השניה של המאה העשרים הלכה והשתנה התפיסה הזו אצל הרופאים, והם החלו רואים בטיפול בכאב חלק בלתי נפרד מתהליך הריפוי – במיוחד במקרים של כאבים כרוניים, כמו כאבי גב למשל, שבהם קשה מהם לפתור באופן מושלם את הסיבה לכאב. יותר ויותר רופאים חיפשו דרכים להקל על החולים הכרוניים שלהם.

המורפיום היה, כמובן, החשוד המיידי בהקשר הזה בגלל הסגולות המופלאות שלו – אבל לכל אורך המאה העשרים השימוש במורפיום כמשכך כאבים הוגבל אך ורק למקרים קיצוניים יחסית, כמו אצל חולים סופניים שעבורם הסיכון להתמכרות לסם אינו רלוונטי.

אבל במרוצת שנות השמונים החלו להופיע מספר מחקרים קליניים שהטילו ספק בהנחה הבסיסית לפיה מורפיום הוא חומר ממכר מאד. כמה חוקרים הראו סטטיסטיקות לפיהן אחוז קטן מאד יחסית של חולים כרוניים שמקבלים טיפול במורפיום, מתמכרים אליו. כאמור, מנגנון ההתמכרות למורפיום אינו ברור במאת האחוזים, אבל היו כאלה ששיערו שאולי הכאב הכרוני מצליח איכשהו 'לספוג' את אפקט האופוריה של הסם – ואם אתה לא נהנה מהמורפיום, אולי אתה גם לא מתמכר אליו. לאט ובהדרגה, רופאים החלו לתת מורפיום לא רק לחולים סופניים, אלא גם לחולים שסבלו מכאבים כרוניים קשים כגון כאבי גב, ברכיים וכדומה.

פורדו קפצה על העגלה הזו בכל הכוח. היא הציגה את האוקסיקונטין, התרופה שמשחררת את החומר האופיואידי לאורך שתיים עשרה שעות, כפתרון אידיאלי לשיכוך כאבים כרוניים, עם סיכון נמוך מאד להתמכרות. זה גם היה המסר הרשמי שהופיע בדף ההוראות וההנחיות שמצורף לאריזה של התרופה. כל הרופאים יודעים שהכיתוב בדף התרופה מפוקח באופן מדוקדק מאד על ידי ה-FDA, הסוכנות הפדרלית לפיקוח על תרופות: המומחים של ה-FDA עוברים בפינצטה על כל מילה שמופיעה בדף הזה. מכאן, רוב הרופאים הניחו שאם ה-FDA מאשר לפרודו לכתוב שהאוקסיקונטין, תרופה מבוססת אופיואידים, היא לא ממכרת – כנראה שזה נכון. הם התחילו לתת את התרופה ליותר ויותר מטופלים שלהם. במדינות מסוימות בארצות הברית, בעיקר במדינות הדרום העניות, חולקו כמאה וארבעים מרשמים למשככי כאבים אופיואידים על כל מאה איש.

האוקסיקונטין היה הצלחה מסחרית מדהימה עבור פורדו. התרופה יצאה למדפים ב- 1996, ובתוך שנה נמכרה בהיקף של מיליארד דולר. בשיא ההצלחה, מכירות האוקסיקונטין היוו כתשעים אחוזים מסך כל המכירות של פורדו.

מגיפת האופיואידים בארה"ב

אבל מה שאף אחד לא ידע הוא שכל הנחות היסוד שבבסיס הפופולריות של האוקסיקונטין – היו מופרכות לחלוטין. המחקרים שהראו ששיעור ההתמכרות למורפיום בקרב חולים כרוניים הוא נמוך מאד נערכו על מטופלים בבתי חולים. הם לא לקחו בחשבון מה יקרה כשנותנים למטופלים האלה תרופות כל כך חזקות לקחת הביתה. שם, בבית, הפוטנציאל להשתמש בתרופות האלה בצורה לא תקינה – 'abuse' – הרבה יותר גבוה. מי שרצה יכל לקחת את האוקסיקונטין, לכתוש את התרופה לאבקה, להסניף או להזריק אותה – וכך לבטל את כל ההשפעה המעוכבת של הגלולה ולקבל, הלכה למעשה, השפעה כמו זו של הירואין. בנוסף, אפילו אם הסיכון להתמכרות הוא נמוך מאד – עדיין, כשמדובר על עשרות מיליוני בני אדם, גם אחוז זעום של התמכרויות פירושו המון המון מכורים. התרופות האלה זלגו מהר מאד מהאנשים שקיבלו אותן במקור למשפחה והחברים שסביבם. היית הולך לבקר את סבתא ומספר לה שכואב לך הגב, וסבתא – שרק רוצה לעזור לך – הייתה מציעה לך לקחת את הכדורים המעולים שלה…

וכך, לקראת סוף שנות התשעים ותחילת שנות האלפיים, התפרצה בארצות הברית מגפת ההתמכרות החמורה ביותר בתולדותיה. אם בשנת 1999, כחמש עשרה אלף אמריקנים מתו ממנת יתר של סמים – המספר הזה הלך וטיפס באורח דרמטי משנה לשנה, עד לשיא של כחמישים אלף מיתות ב-2017 לבדה: לשם השוואה, יותר ממספר ההרוגים בתאונות דרכים בארצות הברית. בין השנים 2014-2017 ירדה תוחלת החיים הממוצעת בארצות הברית בשלושה חודשים, בפעם הראשונה במאה השנים האחרונות. מוות ממנת יתר הפך לסיבת המוות המובילה אצל אנשים מתחת לגיל חמישים.

על ההערכות, ישנם בין מיליון וחצי לשני מיליונים מכורים לאופיואידים בארצות הברית – רובם הגדול אנשים נורמטיבים, אזרחים שומרי חוק, שהפכו לנרקומנים בעקבות כאבי גב או כאבי ברכיים.

שוב, כמו לפני מאה שנים, צילצלו הרופאים ובפעמוני האזעקה, ושוב נזעק הממשל הפדרלי לפעולה – אבל היה זה מעט מדי ומאוחר מדי. ב-2001 הופסק שיווקו של האוקסיקונטין והוקשחו הכללים שמאפשרים לרשום משככי כאבים אופיואידים, אבל בשלב הזה כבר היו מיליוני מכורים שהיו זקוקים למנות הסם שלהם, והתמכרות לאופיואידים נחשבת לאחת ההתמכרויות הקשות ביותר להיגמל מהן, אם לא הקשה ביותר. כשהאספקה החוקית של התרופות התדלדלה, פנו המכורים האלה אל הסמים הזמינים בשוק השחור. על פי ההערכות הממשלתיות, שמונים אחוזים מהמכורים להירואין בארצות הברית החלו את המסע שלהם בעולם הסמים דרך תרופות המרשם. קית' ריצ'ארס של שנות השישים הוא היום השכנה המבוגרת מהבית ליד, שמסניפה הירואין כי אין לה ברירה. הנזק הכלכלי לארצות הברית כתוצאה ממגיפת האופיואידים נאמד בכשמונים מיליארד דולר בכל שנה.

אחד הגורמים המשמעותיים ביותר לעלייה הדרמטית במספר מקרי המוות ממנות יתר הוא אופיואיד סינתטי בשם פנטאניל (Fentanyl), שפותח בסוף שנות החמישים. הפנטאניל ניחן במסיסות גבוהה ברקמות שומניות, ולכן הוא חזק באופן משמעותי יותר משאר האופיואידים: פי חמישים יותר חזק מהירואין, ופי מאה יותר חזק ממורפיום.

כתרופה משככת כאבים, הפנטאניל עושה עבודה נפלאה: נכון ל-2017, זה משכך הכאבים הנפוץ ביותר עבור חולי סרטן, למשל. אבל העוצמה האדירה שלו, והעובדה שהוא זול הרבה יותר מהירואין, הופכת אותו גם לאופיואיד הקטלני ביותר: הפנטאניל אחראי לכמחצית מכלל המיתות ממנת יתר בארצות הברית, כולל כמה ממקרי המוות המפורסמים ביותר של השנים האחרונות כגון הזמרים פרינס וטום פטי. הפנטאניל הרבה יותר מסוכן מהירואין: כל כך מסוכן, עד שעל פי דיווח של הגארדיאן, סוחרי סמים רבים באינטרנט החליטו עצמאית לא למכור אותו ללקוחות.

אגב, סיפרתי לכם שבעלון ההוראות של האוקסיקונטין היה כתוב שהתרופה אינה גורמת להתמכרות, ושה- FDA אישר את המסר הזה שתרם מאד לפופולריות של התרופה. איך זה קרה? ובכן, כשהתבררה גודל השגיאה נפתחה חקירה מקיפה נגד פרודו, והסתבר שה- FDA מעולם לא אישר את השורה המדוברת בעלון ההוראות. מישהו, ואנחנו לא יודעים מי, הכניס את השורה הזו למסמך במהלך המשא ומתן של פרודו מול ה-FDA, מבלי שאיש בסוכנות הממשלתית הבחין בכך. ב-2007 הורשעו מספר מנהלים בכירים של החברה בהונאה של רופאים ומטופלים לגבי הסכנה הטמונה באוקסיקונטין ופרודו נקנסה בסכום של כשש מאות מיליון דולר, שהם כאמור שבריר מהנזק האמיתי שגרמה התרופה.

אפילוג: חשבון נפש

הגענו לסוף הסיפור שלנו.
בשנים האחרונות ארה"ב מתחילה להתאושש מגיפת האופיואידים. במקביל, הרבה אנשים שואלים את עצמם מדוע התרחשה הטרגדיה הזו מלכתחילה. הירואין ופנטאניל גובים קורבנות גם בארצות אחרות, אבל לא ראינו בשום מקום מגיפת התמכרות בהקפים שמתקרבים למה שהתחולל בארה"ב. האם יש משהו בדרך החיים או בתרבות האמריקנית שמעודד צריכה של משככי כאבים? כנראה שכן: על פי אחת הסטטיסטיקות, ארצות הברית לבדה – שאוכלוסייתה מהווה כחמישה אחוזים מאוכלוסיית העולם – צורכת כשמונים אחוזים מכל משככי הכאבים בעולם. גם הדומיננטיות של חברות התרופות והקשרים הענפים שלהם עם גופי רגולציה בממשל כנראה משחקים תפקיד בהצגה הזו.

מצד שני, מגיפת האופיואידים לא פגעה בכל האמריקנים במידה שווה: אוכלוסיות מסוימות בחברה האמריקנית נפגעו יותר מאחרות. למשל, לבנים הרבה יותר משחורים. מדוע? אולי בגלל אפלייה כלשהי במבנה מערכת הבריאות האמריקנית שבגללה שחורים לא מקבלים את אותו טיפול רפואי כמו לבנים, או אולי בגלל הבדלים בקשיים החברתיים והמשפחתיים בקהילות השונות. אחת התיאוריות היא שההישענות על משככי כאבים היא סימפטום של חוסר בקהילה תומכת שתעזור לך להתגבר על קשיים גופניים, כלכליים ונפשיים – ואם נעזור לאנשים להדק את הקשרים החברתיים שלהם, הם לא יצטרכו יותר את ערפול החושים של משככי הכאבים.

מבחינה זו, מגיפת האופיואידים היא הזדמנות בשבילנו לעשות חשבון נפש לגבי האופן שבו אנחנו משתמשים במתנות שהטבע מעניק לנו מדי פעם – כמו, למשל, אנרגיה האטומית, הנדסה גנטית וכדומה, שגם הן מגיעות עם 'כוכביות' משלהן . פרופ' רודולף שמיץ, היסטוריון שחקר את ההיסטוריה של האופיום, סיכם את היחס שלנו לאופיום בצורה נאה:

"הבעיות של המורפיום הן דוגמא לאופן שבו האנושות מתמודדת עם מתנות שמעניק לה הטבע. מה שאנחנו עושים עם מתנות אלה הוא שאלה של מתינות ואתיקה, אחריות אישית ושליטה עצמית."

ביביליוגרפיה ומקורות

https://www.deamuseum.org/ccp/opium/history.html

https://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/shows/heroin/etc/history.html

https://web.csulb.edu/~cwallis/483/opiates_on_the_brain.html

https://www.drugabuse.gov/drugs-abuse/opioids/opioid-overdose-crisis

https://www.livescience.com/60559-opioid-crisis-echoes-epidemic-of-1800s.html

https://www.youtube.com/watch?v=pROfg1vOp4w&index=3&list=PLkfBg8ML-gInnjfanZG6HD0H1m6Xpnfvh

https://www.jstor.org/stable/41109546

https://www.sciencehistory.org/distillations/magazine/opioids-devastating-return

https://www.nytimes.com/2007/05/10/business/11drug-web.html

https://www.marketplace.org/2017/12/13/health-care/uncertain-hour/opioid

https://www.nature.com/articles/s41386-018-0225-3

http://www.guidetopharmacology.org/GRAC/FamilyIntroductionForward?familyId=50

https://www.pnas.org/content/pnas/90/12/5391.full.pdf

http://theconversation.com/how-opioid-addiction-alters-our-brains-to-always-want-more-96882

https://www.youtube.com/watch?v=t2tKyjj7u5Y

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5125194/

https://www.csicop.org/si/show/gods_own_medicine

https://www.theguardian.com/society/2018/dec/01/dark-web-dealers-voluntary-ban-deadly-fentanyl

https://www.projectknow.com/15-famous-heroin-addicts-and-why-they-used/

https://books.google.co.il/books?id=JV4oDwAAQBAJ&pg=PT24&lpg=PT24&dq=Diagoras+of+Melos+opium&source=bl&ots=qkeXjgnwXe&sig=ACfU3U3wGo3HV6jWWv_qG8u3jiSajMKKBg&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwiSjqatvaThAhUksKQKHRwDDQk4ChDoATAIegQICBAB#v=onepage&q&f=false

https://en.wikipedia.org/wiki/Opioid_overdose

https://en.wikipedia.org/wiki/Chasing_the_dragon

https://en.wikipedia.org/wiki/Extended-release_morphine

https://en.wikipedia.org/wiki/Laudanum

https://www.nytimes.com/2016/06/03/arts/music/prince-death-overdose-fentanyl.html

https://www.nytimes.com/2018/01/19/arts/music/tom-petty-cause-death-opioid-overdose.html

https://en.wikipedia.org/wiki/Opioid_overdose

https://en.wikipedia.org/wiki/Naloxone